Presentasi Kasus Bell’s palsy

Pembimbing : dr. Hadi Kurniawan, SP.RM

Penyusun : Pius Nalang D. (11-2011-052)
I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. A
 Umur : 32 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Status perkawinan : Menikah
 Pendidikan : S-1
 Pekerjaan : Pegawai Swasta
 Alamat : Aryamukti tengah, Semarang
 Datang dibawa oleh : Keluarga
 No CM : 260694
 Dirawat diruang : UGD
 Tanggal masuk : 10 Mei 2012
II. SUBJEKTIF

 Auto / allo anamnesis, tanggal : 16 Mei 2012

pukul : 16.30 WIB

 Keluhan utama :
 Kekakuan di wajah sebelah kiri sejak 1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang

 Pasien datang dengan keluhan kekakuan di wajah

sebelah kiri sejak 1 hari SMRS. Kekakuan dirasakan
mulai dari telinga sampai mulut sebelah kiri. Pasien
juga merasa ada rasa tebal pada wajahnya, pasien
merasa kurang nyaman. Pada hari kemarin pasien
bekerja sampai larut malam dan kurang tidur, jadi
sering terpapar udara dingin, lalu setelah bangun tidur
pasien merasa kaku pada bagian wajahnya.
Riwayat penyakit sekarang lanj.

 Pada saat penderita makan, susah untuk mengunyah

dan menelan, makanan cenderung berkumpul di sisi
kiri pasien. Ketika selesai makan pasien membersihkan
sisa-sisa makanannya. Minum juga susah harus
memakai sedotan.
Riwayat penyakit sekarang lanj.

 Pasien susah tidur akibat mata sebelah kiri tidak

tertutup sempurna, pada saat tidur pasien
menggunakan AC atau kipas. Sebelumnya pasien
sudah terbiasa berobat di RS Panti Wilasa Dr Cipto
dengan keluhan yang sama. Pasien mengaku memiliki
riwayat penyakit ini ± 3 tahun.
 Riwayat penyakit keluarga :
 Stroke (-), Hipertensi (-), DM (-), Asma (+)

 Riwayat penyakit dahulu :

 Sebelumnya pasien pernah menderita penyakit seperti
ini ± 3 tahun.
 Hipertensi (-), DM (-), asam urat (-).
 Riwayat sosial, ekonomi, pribadi :
 Pasien merokok
III. OBJEKTIF

 Status generalis
 Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15 : E4M6V5)
 TD : 110/90 mmHg
 Nadi : 112 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,0C
 Kepala : normosefali
 Leher : pembesaran KGB (-), tiroid (-)
 Paru : SN vesikuler, ronkhi (-), gallop (-)
 Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Perut : supel, NT (-), NK (-), NL (-), BU (+)
 Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)
Status psikikus

 Cara berpikir : baik

 Perasaan hati : baik
 Tingkah laku : baik
 Ingatan : baik
 Kecerdasan : baik
Status neurologikus

A. Kepala
 Bentuk : normosefali
 Simetris : (+)
B. Leher
 Sikap : simetris
 Pergerakan : baik
 Kaku kuduk : (-)
• C. Saraf kepala
• 1. N. I Olfaktorius
 Daya penghidu : tidak dilakukan
 2. N. II Opticus
 Ketajaman penglihatan : tidak dilakukan
 Pengenalan warna : tidak dilakukan
 Lapang pandang : tidak dilakukan
 Funduskopi : tidak dilakukan
 3. N. III Occulomotorius
 Pergerakan bola mata : penurunan pada mata kiri
 Strabismus : baik
 Nystagmus :-
 Exopthalmus :-
 Pupil : baik
 Reflek terhadap sinar :+
 Diplopia :-
 4. N. IV Trochlearis
 Pergerakan mata ke nasal : penurunan pada mata kiri

 5. N. V Trigeminus
 Membuka mulut : tidak simetris
 Mengunyah : kelumpuhan pada pipi kiri
 Reflex kornea :+
 Sensibilitas : baik pada sisi kanan dan kiri
(atas, tengah, bawah)
 6. N. VI Abduscen
 Pergerakan mata ke lateral : penurunan pada mata kiri

 7. N. VII Fasialis
 Mengerutkan dahi
 Menutup mata
dapat menutup)
 Memperlihatkan gigi
 Bersiul
 Perasaan lidah 2/3 depan
: tidak simetris
: tidak simetris (mata kiri tidak
: tidak simetris
: pasien tidak bisa bersiul
: tidak dilakukan
 8. N. VIII Vestibulokoklearis
 Detik arloji : baik
 Suara berisik : baik
 Tes Rinne : tidak dilakukan
 Tes Weber : tidak dilakukan

 9. N. IX Glossopharyngeus
 Perasaan lidah belakang : tidak dilakukan
 Reflek muntah : tidak dilakukan
 Menelan : baik
 Arcus pharyng : simetris
 10. N. X Vagus
 Denyut nadi : teraba
 Arcus Pharyng : simetris
 Bicara : baik
 Menelan : baik
 Posisi uvula : simetris

 11. N. XI Accesorius
 Memalingkan kepala : baik, tidak ada tahanan
 Sikap bahu : simetris
 Mengangkat bahu : kuat, simetris
 N. XII hipoglosus
 Pergerakan lidah : baik, tidak ada deviasi
 Tremor lidah :-
 Artikulasi :-
 D. Badan dan anggota gerak
 Badan
 Motorik
 Respirasi :simetris, dalam keadaan statis dan dinamis
 Duduk : normal
 Bentuk columna verterbralis : normal
 Pergerakan columna vertebralis : bebas
 Sensibilitas Kanan Kiri
 Taktil baik baik
 Nyeri baik baik
 Thermi tidak dilakukan
 Diskriminasi (-) (-)
 Lokalisasi baik baik
 Refleks
 Refleks kulit perut : tidak dilakukan
 Reflek kremaster : tidak dilakukan
 Anggota gerak atas
 Motorik kanan kiri
 Pergerakan bebas bebas
 Kekuatan 5-5-5 5-5-5
 Tonus normotonus normotonus
 Atrofi (-) (-)
 Sensibilitas kanan kiri
 Taktil baik baik
 Nyeri baik baik
 Thermi tidak dilakukan
 Diskriminasi (-) (-)
 Lokalisasi baik baik
 Refleks kanan kiri
 Biceps (+) (+)
 Triceps (+) (+)
 Radius (+) (+)
 Ulna (+) (+)
 Tromner-hoffman (-) (-)
 Anggota gerak bawah
 Motorik kanan kiri
 Pergerakan bebas bebas
 Kekuatan 5-5-5 5-5-5
 Tonus normotonus normotonus
 Atrofi (-) (-)
 Sensibilitas kanan kiri
 Taktil baik baik
 Nyeri baik baik
 Thermi tidak dilakukan
 Diskriminasi (-) (-)
 Lokalisasi baik baik
 Refleks kanan kiri
 Patella (+) (+)
 Achilles (+) (+)
 Babinski (-) (-)
 Chaddock (-) (-)
 Rossolimo (-) (-)
 Mendel-Bechterev (-) (-)
 Schaefer (-) (-)
 Oppenheim (-) (-)
 Tes lasegue (-) (-)
 Tes kernig (-) (-)
 E. Koordinasi, gait, dan keseimbangan
 Cara berjalan : normal
 Tes Romberg : tidak dilakukan
 Disdiadokokinesia : (-)
 Ataksia : (-)
 Rebound phenomenon : (-)
 Dismetria : (-)
 F. Gerakan-gerakan abnormal
 Tremor : (-)
 Miokloni : (-)
 Khorea : (-)
 G. alat vegetatif
 Miksi : lancar, sehari ± 4x
 Defekasi : lancar, sehari 1 x
 H. Tes tambahan
 Tes Nafziger : (-)
 Tes valsava : (-)
IV. Ringkasan
 Subjektif :
 Tn. A datang dengan keluhan kekakuan di wajah
sebelah kiri sejak 1 hari SMRS. Kekakuan dirasakan mulai
dari telinga sampai mulut sebelah kiri. Pada saat penderita
makan, susah untuk mengunyah dan menelan, makanan
cenderung berkumpul di sisi kiri pasien. Ketika selesai
makan pasien membersihkan sisa-sisa makanannya.
Minum juga susah harus memakai sedotan.
 Pasien susah tidur akibat mata sebelah kiri tidak tertutup
sempurna, pada saat tidur pasien menggunakan AC atau
kipas. Sebelumnya pasien sudah terbiasa berobat di RS
Panti Wilasa Dr Cipto dengan keluhan yang sama ± 3 tahun.
 Objektif :
 Kesadaran : compos mentis (GCS 15 : E4M6V5)
 Vital sign :
 Tekanan darah: 110/90 mmHg
 Nadi : 112 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36 0C
Status neurologis
N.VII Kanan Kiri

Mengerutkan dahi (+) (-)

Menutup mata (+) (-)

Memperlihatkan gigi (+) (-)

Bersiul Pasien tidak bisa bersiul Pasien tidak bisa bersiul

UGO FISCH SCORE

Posisi Nilai Persentase (%) Skor

Istirahat 20 30 6

Mengerutkan 10 30 3
dahi
Menutup mata 30 30 9

Tersenyum 30 30 9

Bersiul 10 0 0

Total 27
Nilai UGO FISCH SCORE pasien : 27
Interpretasi dari pasien ini : < 30 adalah derajat buruk

Nilai UGO FISCH SCORE Derajat

100 Normal
70 – 99 Baik
30 – 69 Sedang
< 30 Buruk
V. DIAGNOSIS
 Diagnosis klinik : Bell’s palsy
 Diagnosis topik : lesi perifer N. VII
 Diagnosis etiologik : idiopatik
VI. RENCANA TERAPI
 Medika mentosa:
 Methylprednisolon 3x16mg po
 Ranitidin 2x150mg po
 Vit B complex 2x1 tab
 Non medikamentosa:
 Fisioterapi (masase wajah, diatermi)

 Edukasi pasien :
 Penderita hrs diberi tahu bahwa penyakit bell´s palsy
bukan merupakan stroke.
 Penderita menggunakan tetes mata agar tidak kering
setelah seharian beraktivitas.
 Penderita harus diberi tahu agar tidak terpapar udara
dingin secara langsung.
VII. PROGNOSIS
 Ad vitam : bonam
 Ad fungsionam : bonam
 Ad sanationam : bonam