LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F20.3)

Disusun Sebagai Tugas Kegiatan Orientasi

Kredensial Rumah Sakit Jiwa Tampan Provinsi
Riau

oleh :
dr. Yanmisi Angreni

RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU

2024
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. H.S
2. Tanggal Lahir : 12 Mei 1999
3. Jenis Kelamin : Lelaki
4. Alamat : Dusun Sido Mukti, Gg Kenari No. : -, Kel/ Desa Kijang
Rejo, Kec. Tapung, Kab. Kampar.
5. Agama : Islam
6. Status : Belum Menikah
7. Pendidikan : Tidak tamat SD
8. Tanggal Masuk RS : 28 Desember 2023

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Alloanamnesis : Ny. HF (ibu sambung pasien)
Perilaku meresahkaan yang semakin parah 2 minggu terakhir
2. Riwayat Gangguan Sekarang
a. Awitan
2 minggu sebelum masuk RSj Tampan os berperilaku kacau dan
meresahkan yang semakin parah dari sebelumnya.
1) Berbicara sendiri,
2) Menjawab pertanyaan tidak nyambung,
3) Datang ke rumah-rumah tetangga dan mengambil barang tetangga
sembarangan.
4) BAB sembarangan.
5) Mengganggu orang di musola yang sedang solat.
6) Tumbuhan tanaman yang tertanam di tanah, dicabut dan diangkat-
angkatnya.
7) Melakukan pekerjaan tidak sampai tuntas
8) Merawat diri tidak maksimal, malas mandi
9) Rencana ingin menghancurkan barang tidak ada
10)Rencana bunuh diri tidak ada
11)membawa motor tetangga dan diakui miliknya dan tidak mau
mengembalikannya.
 5 bulan sebelum masuk RSJ, os senang membuka celana dan keliling di
dalam rumah, membuat keluarga jadi risih melihatnya

2 tahun sebelum masuk RSJ, os sudah menunjukkan gejala awal

kelainan jiwa, namun dianggap biasa oleh keluarga, seperti

1) Berbicara sendiri,
2) Suka mondar-mandir,
3) Menjawab pertanyaan tidak nyambung
4) Kerja semberaut

b. Faktor Presipitasi/Pencetus
Belum diketahui pasti oleh keluarga, namun keluarga curiga os
mengkonsumsi obat terlarang, yang membuat os akhirnya berdampak
jangka panjang seperti gejala yang dialami os.
3. Riwayat Penyakit/Gangguan sebelumnya
a. Psikiatri
2 tahun sebelum masuk RSJ, sudah menunjukkan gejala gangguan jiwa,
namun dianggap biasa oleh keluarga.
b. Medik
Sakit asma tidak ada
Hipertensi tidak ada
DM tidak ada
Riwayat operasi tidak ada
Riwayat kejang tidak ada
Trauma kepala tidak ada

c. Penggunaan Zat
 Kecurigaan keluarga os mengkonsumsi sabu sejak 2019
 Penggunaan sabu terakhir kali saat os mengambil motor tetangga yang
diakui miliknya, karena keluarga menemukan sabu dan alat hisabnya di
dalam jok motor tersebut
 Konsumsi tuak, namun tidak tau seberapa sering
4. Riwayat Pengobatan
a. Pengobatan
- 2 tahun sebelum masuk RSj, os hanya dibawa oleh keluarga ke “Orang
Pintar”
- 5 bulan sebelum masuk RSJ:
Os konsultasi ke bidan desa setempat di daerahnya tinggal, dan di
arahkan ke Puskesmas, karena di puskesmas ada dokter yang
memegang program kesehatan jiwa. Namun obat tidak diminum secara
rutin, karena os merasa lemas setelah minum obat tersebut Obat tidak
dibawa, hanya ingat warnanya putih, pink, dan kuning.
- 2 bulan sebelum masuk RSJ, obat dari puskesmas sudah sama sekali
tidak dikonsumsi.
b. Medik
Tidak ada pengobatan sebelumnya

5. Riwayat Hidup
a. Prenatal dan perinatal
Masa kehamilan :
Tidak bisa digali, karena yang diwawancara adalah ibu sambung.
Masa Persalinan :
Kelahiran normal, untuk info lainnya tidak diketahui
b. Masa Kanak Awal
Info tidak diketahui pasti
c. Masa Kanak Pertengahan
Pada saat SD kelas 2, terjadi perceraian antara orang tuanya, Setelah
kejadian perceraian os tinggal dengan neneknya bukan dengan ibunya,
serta info tetangga os terlantar. Sehingga diambil alih asuh oleh ayahnya
kembali. Sejak kejadian itu os sudah malas dan tidak mau untuk sekolah
sehingga akhirnya putus sekolah
d. Masa Remaja
Diasuh oleh ibu sambung, dan memiliki adik satu ayah 2 orang. Os
dikenal seorang yang periang, namun sudah tidak ingin sekolah
 e. Masa Dewasa
1) Riwayat Pekerjaan, perkawinan dan pasangan

 Pekerjaan :

Muat sawit, namun ada keluhan dari atasannya bahwa

pekerjaannya tidak selesai, yang harusnya memuat 2 ton sawit,
namun yang dinaikkan baru 500 kg. Namun hal itu os merasa tidak
bersalah

 Perkawinan : Belum menikah

2) Riwayat Pendidikan : Tidak tamat SD

3) Riwayat militer : Tidak ada
4) Riwayat beragama : Beribadah tidak taat.
5) Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang
- Lingkungan rumah rata-rata pengkonsumsi sabu, abangnya
konsumsi sabu, pamannya konsumsi sabu, sepupu-sepupunya
konsmsi sabu, dan ada sepupunya sudah memiliki gejala seperti os.
- Sabu gampang didapat di lingkungan tempat os tinggal
- Os mendapatkan uang dari hasil mencuri brondolan untuk membeli
sabu
6) Riwayat Pelanggaran Hukum :
- Sering mencuri namun dapat diselesaikan dengan kekeluargaan
- Penggunaan sabu dan tuak
6. Riwayat Psikoseksual
a. Tidak ada kelainan seksual,
b. Masih menyukai lawan jenis
7. Riwayat Keluarga

a. Dari keluarga yang orang tuanya bercerai

b. Sempat ditelantarkan oleh ibunya
c. Ayahnya 1 tahun setelah bercerai dengan ibunya menikah kembali
d. Abang kandung, paman dan sepupu konsumsi shabu
8. Riwayat Penyakit Keluarga
Ada sepupu yang memiliki gejala hampir sama dengan os, sudah mulai
senyum-senyum dan berbicara sendiri

9. Genogram

Keterangan gambar :
: Laki – laki
: Perempuan

------- : Tinggal serumah

10. Perkembangan Penyakit

Perkembangan Perjalanan Penyakit

6
5
4
3
2
1
0
2021 2022 Ags 2023 Des 2023

Perkembangan Perjalanan Penyakit

Autoanamnesis:

Pasien bisa menyebutkan nama panggilan, namun tidak bisa menyebutkan

alamat, tanggal lahir. Tidak tau sedang berada dimana dan siapa yang
mengantarnya ke RS. Semua pertanyaan hanya dijawab sebagian besar
 dengan jawaban “Saya kurang tau juga ya”. Masih bisa menghitung angka 1 -
10 dan penjumlahan sederhana. Masih bisa mengenal waktu pagi, siang,
malam

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Komposmentis
2. Tanda-tanda Vital
a. TD : 122/71 mmHg
b. HR : 65 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. t : 36,8 ⁰C
3. Antropometri
a. BB : 54 kg
b. TB : 165 cm
c. IMT : 19,8 kg/m2  Normal
4. Status Generalis
a. Kepala : Simetris, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
b. Leher : Tiroid simetris, tidak membesar. KGB tidak membesar
c. Thorax

 Jantung : S1/S2 tunggal, mur-mur (-), Gallop (-)

 Paru : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

d. . Abdomen : BU +, Supel, NTE (+)

e. Ekstremitas : Bengkak (-), Gerakan (+)

5. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Khusus
o Meningeal sign : Kaku kuduk (-)
o Hasil Pemeriksaan Nervus Cranialis
: tidak ditemukan kelainan
b. Pemeriksan motorik
o Kekuatan : 55555 55555
55555 55555
 o Koordinasi : Normal
c. Koordinasi keseimbangan : baik
d. Gerakan-gerakan Abnormal : Tidak ada
e. Vegetatif : Tidak ada
6. Status Psikiatri

a. Deskripsi umum
1) Penampilan
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor
3) Sikap terhadap pemeriksa :
: Lelaki, sesuai umur dan jenis kelamin,
kurang rapi, kurang merawat diri
: Tegang
Masih Kooperatif, namun terlihat seperti
bingung saat menjawab.
Tidak berani menatap wajah pemeriksa,
lebih sering memandang ke bawah

b. Mood dan Afek

1) Mood : Aleksitimia (Orang yang tidak tau
mengungkapkan/ sulit mengekspresikan
perasaan)

2) Afek : Terbatas (Penurunan intensitas irama

perasaan yg kurang parah dr afek tumpul,
tetapi jelas menurun)

c. Pembicaraan
d. Gangguan persepsi
:
1) Intonasi datar,
2) Suara kecil,
3) Menjawab tidak nyambung, lebih
sering menjawab “Kurang tau juga
ya”,
4) Artikulasi cukup jelas.
1) Halusinasi :
Auditorik (Tidak dapat dikaji (namun
aktivitas nya menunjukkan adanya
halusinasi auditorik dengan berbicara
sendiri)
 Visual , penciuman, pengecapan, dan
sentuhan tidak dapat dikaji

2) Ilusi : Tidak dapat dikaji

e. Pikiran
1) Proses/ alur pikir : Irelevansi (Ucapan tidak sesuai dengan
pertanyaan)
2) Bentuk pikir : Autistik  Cara berpikir berdasarkan
halusinasi/ waham/lamunan

3) Isi pikiran : Waham  Blm dapat dikaji secara

pengakuan pasien. Namun Tanda2nya
waham (+)

 Tampak tidak percaya org lain

 Takut, waspada
 tidak tepat menilai lingkungan atau
realita
 Ekspresi wajah tegang

f. Sensorium dan kognisi

1) Kesadaran : Komposmentis
2) Orientasi :
a) Waktu : tidak terganggu
b) Orang : terganggu
c) Tempat : terganggu
3) Daya Ingat
a) Jangka Panjang : terganggu
b) Jangka pendek : terganggu
4) Konsentrasi dan perhatian :
Tidak terganggu --> hitung 1 sd 10 masih
bisa
5) Pikiran abstrak : Terganggu (tidak bisa membedakan buah
apel dan belimbing
6) Intelegensia dan kemampuan informasi : Terganggu
g. Pengendalian impuls : Terganggu
 h. Daya nilai dan tilikan
1) Daya nilai : Terganggu
2) Tilikan : Derajat
i. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah Lengkap
Hb : 14,8
Leukosit : 6,87 x 1000
LED :8
b. GDS : 127

c. Fungsi hati
SGOT : 19
SGPT : 26
d. Fungsi ginjal
Ureum : 19
Creatinin : 1,15

Lampiran laboratorium

2. Radiologi
Foto thorax PA
3. Pemeriksaan lainnya
a. PANSS-EC
1) Gaduh gelisah
3 ; ringan (sedikit agitatif, waspada berlebihan)
- Ketegangan
3 : ringan (Postur dan gerakan menunjukkan kekhawatiran ringan,
ketidaktenangan ringan, perubahan posisi)
- Permusuhan:
3 : ringan (menunjukkan kemarahan secara tidak langsung/ di
tahan)
- Ketidakkoperatifan :
4 : sedang (Kadang2 terdapat penolakan langsung untuk patuh,
bersikap negatif, tetapi biasanya masih dapat diatasi)
- Pengendalian impuls :
3 : Minimalis (Pemuasannya ditolak, namun jarang bersikap
impulsif)
Total : 16

b. GAF SCALE
30- 21 : Seseorang sering mengalami khayalan/ halusinasi/ ciri-ciri gg.
komunikasi, tidak berfungsi di semua area.
E. DIAGNOSIS AKSIS
1. Aksis 1 : Skizophrenia tak terinci ec. Susp dampak jangka panjang
penggunaan NAPZA
2. Aksis 2 : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
3. Aksis 3 : Dyspepsia
4. Aksis 4 :

o Perceraian orang tua

o Tidak tamat SD
o Lingkungan gampang memperoleh NAPZA
o Putus obat
o Mencuri

5. Aksis 5 : 30 - 21 --) Seseorang sering mengalami khayalan/ halusinasi/

ciri-ciri gg. komunikasi, tidak berfungsi di semua area.
F. DIAGNOSIS BANDING
Gangguan jiwa dan perilaku akibat penggunaan inhalansia (F18)

G. TATALAKSANA
1. Farmakologi
Pasien dirawat inap di ruang UPIP, dengan obat:
a. Injeksi lodomer 5 mg/l : 1 ampul --> IM, jika gelisah
b. Injeksi diazepam 1 ampul --> IM, jika gelisah
c. Risperidon 2 mg --> 2 x 1/2 tab
2. Non-Farmakologi
a. Psikoterapi : Belum dapat dilakukan
b. Edukasi : ke keluarga pasien, edukasi untuk menmberikan
dukungan kepada pasien untuk
- agar pasien teratur minum obat
- memperhatikan pergaulan pasien di rumah
- Memberikan kegiatan positif
c. Asuhan selama perawatan di RSJ:
- Menjaga kebersihan pasien selama perawatan
dengan cara meminta pasien melakukan perawatan
 kebersihan diri dengan mandi sendiri.
- Memberikan kebutuhan pangannya sesuai asuhan
gizi secara teratur dan melakukannya sendiri
- Penggabungan dengan pasien lainnya, agar saling
berkomunikasi dan mengurangi halusinasi yang ada
- Melakukan follow-up harian perkembangan pasien

H. FOLLOW-UP HARIAN