RUJUKAN EKSTERNAL

No.Dokumen :
SO No. Revisi : 00

P Tgl. Terbit :

Halaman :1/2

PUSKESMAS
CINERE
dr. Hendrik Alamsyah
NIP. 197002062002121004
1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah suatu kegiatan pelimpahan tanggung
jawab kasus-kasus yang tidak dapat ditangani di Puskesmas
kepada pelayanan kesehatan di luar Puskesmas yang lebih mampu.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas untuk melakukan rujukan luar
terhadap pasien.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Cinere

Nomor 445/VII/SK.576.81/07/2017 Tentang Layanan Klinis Yang
Menjamin Kesinambungan Layanan
4. Referensi Pedoman Sistem Rujukan Nasional, Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, Jakarta 2012.
5. Prosedur/ 1. Petugas menentukan diagnosis
Langkah- langkah 2. Petugas menyimpulkan hasil pemeriksaan memerlukan rujukan
di luar Puskesmas.
3. Petugas menuliskan hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan diagnosis dalam rekam medis.
4. Petugas menjelaskan alasan rujukan dan kapan pasien harus
kembali membawa hasil rujukan balik.
5. Petugas memastikan pasien dan atau keluarga pasien
memahami penjelasan rujukan yang sampaikan.
6. Petugas meminta pasien atau keluarga pasien menandatangani
surat penolakan rujukan apabila pasien/keluarga menolak untuk
dirujuk setelah diberi penjelasan
7. Petugas meminta pasien/keluarga pasien menandatangani surat
persetujuan rujukan apabila setuju dirujuk.
8. Petugas memberikan alternatif tujuan rujukan dan
mempersilakan pasien/keluarga memilih tujuan rujukan:
a. Untuk pasien BPJS sesuai regionalisasi rujukan.
b. Untuk pasien tanpa jaminan kesehatan, bebas memilih
tujuan rujukan.
 9. Petugas membuat surat rujukan.
10. Petugas menandatangani surat rujukan.
11. Petugas menuliskan tujuan rujukan dalam rekam medis.
12. Petugas memberikan surat rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien.
13. Petugas mempersilakan pasien dan atau keluarganya menuju
pendaftaran untuk dibuatkan rujukan online bagi yang
mempunyai kartu BPJS,sistem manual bila listrik/jaringan down
serta meminta nomor rujukan (untuk rujukan umum) dan stempel
Puskesmas.
6. Unit terkait 1. Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik
2. Ruangan Pemeriksaaan Umum,lansia dan Anak
3. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
5. Ruangan Tindakan dan IGD
6. Ruangan Konseling VCT

7. Dokumen terkait 1. Surat rujukan luar

2. Resume medis
3. Rekam medis

8. Rekaman historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai

perubahan diberlakukan
 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :1/2

PUSKESMAS
dr. Hendrik Alamsyah
CINERE
NIP. 197002062002121004

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas pemeriksa menentukan diagnosis dan
menyimpulkan hasil pemeriksaan memerlukan
rujukan di luar Puskesmas.
2 Apakah Petugas pemeriksa menuliskan hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
diagnosis dalam rekam medis.
3 Apakah Petugas pemeriksa menjelaskan alasan
rujukan, kapan pasien harus kembali
membawa hasil rujukan balik.
4 Apakah Petugas pemeriksa memastikan pasien dan
atau kelarga pasien memahami penjelasan
rujukan yang sampaikan.
5 Apakah Apabila pasien/keluarga menolak untuk dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas pemeriksa
meminta pasien/keluarga menandatangani
surat penolakan rujukan.
6 Apakah Jika pasien/keluarga setuju untuk dirujuk,
pasien/keluarga menandatangani surat
persetujuan rujukan. Petugas memberikan
alternatif tujuan rujukan dan mempersilakan
pasien/keluarga memilih tujuan rujukan:
a. Untuk pasien BPJS, KIS dan Askes, sesuai
regionalisasi rujukan.
b. Untuk pasien Jamkesda, tujuan rujukan
sesuai tempat rujukan yang bekerja sama
dengan Jamkesda.
c. Untuk pasien tanpa jaminan kesehatan,
bebas memilih tujuan rujukan.
7 Apakah Petugas membuat surat rujukan.
 8 Apakah Petugas pemeriksa menandatangani surat
rujukan.

9 Apakah Petugas pemeriksa menuliskan tujuan rujukan

dalam rekam medis.
10. Apakah Petugas memberikan surat rujukan kepada
pasien atau keluarga pasien.
11 Apakah Petugas mempersilakan pasien dan atau
keluarganya menuju pendaftaran untuk meminta
nomor rujukan (untuk rujukan umum) dan cap
Puskesmas.
12 Apakah Petugas memberikan nomor rujukan dan cap
Puskesmas.

CR = ……% Depok, ……
Pelaksana/ Auditor