RUJUKAN EKSTERNAL

: SOP/VII/UKP-
No.Dokumen
39/VII/2017
SO
No. Revisi : 00
P
Tgl. Terbit : 17 Juli 2017
Halaman :1/2

PUSKESMAS
CINERE
dr. Hendrik Alamsyah
NIP. 197002062002121004
1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah suatu kegiatan pelimpahan tanggung
jawab kasus-kasus yang tidak dapat ditangani di Puskesmas
kepada pelayanan kesehatan di luar Puskesmas yang lebih mampu.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas untuk melakukan rujukan luar
terhadap pasien.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 445/SK.526/06/2017

tentang Pedoman Pelayanan UPT Puskesmas Kecamatan Cinere
4. Referensi Pedoman Sistem Rujukan Nasional, Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, Jakarta 2012.
5. Prosedur/ 1. Dokter menentukan diagnosis
Langkah- langkah 2. Dokter menyimpulkan hasil pemeriksaan memerlukan rujukan di
luar Puskesmas.
3. Dokter menuliskan hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan diagnosis dalam rekam medis.
4. Dokter menjelaskan alasan rujukan dan kapan pasien harus
kembali membawa hasil rujukan balik.
5. Dokter memastikan pasien dan atau keluarga pasien memahami
penjelasan rujukan yang sampaikan.
6. Dokter meminta pasien atau keluarga pasien menandatangani
surat penolakan rujukan apabila pasien/keluarga menolak untuk
dirujuk setelah diberi penjelasan
7. Dokter meminta pasien/keluarga pasien menandatangani surat
persetujuan rujukan apabila setuju dirujuk.
8. Dokter memberikan alternatif tujuan rujukan dan mempersilakan
pasien/keluarga memilih tujuan rujukan:
a. Untuk pasien BPJS sesuai regionalisasi rujukan.
b. Untuk pasien tanpa jaminan kesehatan, bebas memilih
tujuan rujukan.
 9. Dokter membuat surat rujukan.
10. Dokter menandatangani surat rujukan.
11. Dokter menuliskan tujuan rujukan dalam rekam medis.
12. Dokter memberikan surat rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien.
13. Dokter mempersilakan pasien dan atau keluarganya menuju
pendaftaran untuk dibuatkan rujukan online bagi yang
mempunyai kartu BPJS,sistem manual bila listrik/jaringan down
serta meminta nomor rujukan (untuk rujukan umum) dan stempel
Puskesmas.
6. Unit terkait 1. Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik
2. Ruangan Pemeriksaan Umum, Lansia, MTBS/Anak
3. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
5. Ruangan Tindakan dan IGD
6. Ruangan Konseling VCT

7. Dokumen terkait 1. Surat rujukan luar

2. Resume medis
3. Rekam medis
8. Rekaman historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
perubahan diberlakukan
 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Dokumen : SOP/VII/UKP-
39/VII/2017
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 17 Juli 2017
Halaman :1/2

PUSKESMAS
dr. Hendrik Alamsyah
CINERE
NIP. 197002062002121004
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas pemeriksa menentukan diagnosis dan
menyimpulkan hasil pemeriksaan memerlukan
rujukan di luar Puskesmas.
2 Apakah Petugas pemeriksa menuliskan hasil pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang dan diagnosis dalam
rekam medis.
3 Apakah Petugas pemeriksa menjelaskan alasan rujukan,
kapan pasien harus kembali membawa hasil
rujukan balik.
4 Apakah Petugas pemeriksa memastikan pasien dan atau
kelarga pasien memahami penjelasan rujukan yang
sampaikan.
5 Apakah Apabila pasien/keluarga menolak untuk dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas pemeriksa
meminta pasien/keluarga menandatangani surat
penolakan rujukan.
6 Apakah Jika pasien/keluarga setuju untuk dirujuk,
pasien/keluarga menandatangani surat persetujuan
rujukan. Petugas memberikan alternatif tujuan
rujukan dan mempersilakan pasien/keluarga
memilih tujuan rujukan:
a. Untuk pasien BPJS, KIS dan Askes, sesuai
regionalisasi rujukan.
b. Untuk pasien Jamkesda, tujuan rujukan sesuai
tempat rujukan yang bekerja sama dengan
Jamkesda.
c. Untuk pasien tanpa jaminan kesehatan, bebas
memilih tujuan rujukan.
7 Apakah Petugas membuat surat rujukan.
8 Apakah Petugas pemeriksa menandatangani surat rujukan.
 9 Apakah Petugas pemeriksa menuliskan tujuan rujukan
dalam rekam medis.
10. Apakah Petugas memberikan surat rujukan kepada
pasien atau keluarga pasien.
11 Apakah Petugas mempersilakan pasien dan atau
keluarganya menuju pendaftaran untuk meminta
nomor rujukan (untuk rujukan umum) dan cap
Puskesmas.
12 Apakah Petugas memberikan nomor rujukan dan cap
Puskesmas.

CR = ……% Cinere, ……
Pelaksana/ Auditor