RUJUKAN

No. Dokumen : /SK/KLK/II/2023

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 02 Februari 2023
Halaman : 1/2

KLINIK TATANG
dr. Anik Sutari PURWANTORO

1. Pengertian Rujukan adalah suatu proses pengalihan pasien dari fasilitas kesehatan awal
kepada fasilitas rujukan lanjut karena berbagai sebab.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penatalaksanaan Rujukan
pada pasien di Klinik dr. Anik Sutari.
3. Kebijakan Keputusan Pimpinan Klinik dr. Anik Sutari Nomor : /SK/KLK/II/2023
tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022
tentang Areditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Tranfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Prosedur/ 1. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
Langkah- penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa
langkah banding.
2. Kriteria pasien yang dirujuk harus memenuhi salah satu atau beberapa
dari :
a. Hasil anamnesa sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi
b. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
c. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis
ternyata tidak mampu diatasi.
d. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap,
tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
e. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu
f. Diagnosa rujukan diluar diagnosa yang harus ditatalaksana
Puskesmas, kecuali bila disertai penyakit atau kondisi penyerta yang
 memperberat, atau menyulitkan sehingga tidak mungkin dilakukan
tatalaksana di puskesmas.

3. Petugas memberikan tindakan persiapan rujukan sesuai kasus bila

dibutuhkan.
4. Petugas memberikan informasi tentang sarana alternative tujuan rujukan
untuk pasien pilih.
5. Petugas memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
6. Petugas medis mengisi blangko atau surat rujukan dan membubuhkan
tandatangan.
7. Petugas pendaftaran memberikan cap pada blangko pendaftaran dan
meregister pasien.
8. Petugas pendaftaran menyerahkan surat Rujukan atau blangko rujukan
kepada pasien atau keluarga pasien.
9. Petugas meminta kepada pasien/ keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah
diberi penjelasan.
10. Mendokumentasikan ke RM
6. Unit Terkait 1. Petugas Pendaftaran
2. Petugas Layanan Klinis

RUJUKAN
No. Dokumen : /SK/KLK/II/2023
No. Revisi : 0
Daftar
Tanggal Terbit : 02 Februari 2023
Tilik
Halaman : 1/2

KLINIK TATANG
dr. Anik Sutari PURWANTORO

DAFTAR TILIK
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO PROSEDUR YA TIDAK
1. Apakah Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama
dan diagnosa banding sesuai prosedur alur gawat darurat?
2. Apakah Kriteria pasien yang dirujuk memenuhi salah satu atau
beberapa dari :
a. Hasil anamnesa sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi?
b. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu
diatasi?
c. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang
medis ternyata tidak mampu diatasi?
d. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih
lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang
bersangkutan?
e. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan
yang lebih mampu?
3. Apakah Petugas memberikan tindakan persiapan rujukan sesuai
kasus?
4. Apakah Petugas memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan sesuai
alur rujukan dan dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga
pasien?
5. Apakah Petugas medis mengisi blangko atau surat rujukan dan
membubuhkan tandatangan?
6. Apakah Petugas pendaftaran memberikan cap pada blangko
pendaftaran dan meregister pasien?
7. Apakah Petugas pendaftaran menyerahkan surat Rujukan atau
blangko rujukan kepada pasien atau keluarga pasien ?
8. Apakah Petugas meminta kepada pasien/ keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan apabila pasien / keluarga
menolak dirujuk setelah diberi penjelasan
9. Apakah petugas mendokumentasikan ke RM?

Picung,……………
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)