EVALUASI TERHADAP

PENYAMPAIAN
INFORMASI
No.Dokumen : 440/

/SOP/PKM. KLG IV/C/

/2020
No. Revisi : 01
SOP
DINKES Tgl. Mulai Berlaku : 02

KAB.MUSI Januari 2020

RAWAS

Halaman : 1/3

Kepala
PUSKESM Puskesmas
AS Kelingi IV/C
KELINGI dr. Winny
IV/C Puspitasari
1. Pengertian Adalah kegiatan pemberian informasi kepada pasien/ keluarga pasien
tentang informasi alternatif tempat rujukan karena RS tujuan rujukan
pertama penuh sehingga tidak bisa menerima pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas Puskesmas karya sakti dalam
menginformasikan tempat rujukan alternative
3. Kebijakan SK KUPT No: 440/ / PKM. KLG IV/C/I/2021 tentang
Penetapan Penanggung Jawab dalam Pemulangan Pasien.
4. Referensi KMK No. HK.02.02/MENKES/514/2016 tentang panduan praktik
klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
5. Prosedur a. Petugas memberikan informasi kepada pasien/ keluarga pasien
bahwa pasien memerlukan penanganan/ pemeriksaan lebih
lanjut di RS,
b. Petugas memberikan pengertian kepada pasien/ keluarga
pasien tentang keterbatasan layanan di Puskesmas, sehingga
harus dirujuk,
c. Petugas memberikan informasi mengenai resiko bila tidak
dirujuk dan informasi alternative pilihan tempat rujukan jika
tempat rujukan pertama penuh/ tidak dapat menerima pasien,
d. Petugas Meminta Pasien/ keluarga pasien mengisi formulir
persetujuan rujukan dan disaksikan oleh paramedis yang
bertugas,
e. Petugas meminta pasien/ keluarga pasien menandatangani
 formulir persetujuan rujukan,
f. Petugas mendokumentasikan ke dalam rekam medis pasien.
6. Unit terkait 1. Ruang Pelayanan Umum.
2. IGD
8. Dokumen terkait Rekam medis
 : …………………………………
etugas : …………………………………
l Pelaksanaan : …………………………………

No Langkah Kegiatan

1 Apakah Dokter menyatakan bahwa pasien sudah saatnya

bisa meninggalkan puskesmas baik karena sembuh, harus
dirujuk ataupun karena sudah meninggal
2 Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien jika
psien sadar bahwa pasien bisa meninggalkan puskesmas
baik karena sembuh atau harus dirujuk
3 Apakah Petugas memberikan informasi kepada keluarga
bahwa pasien sudah bisa pulang karena sembuh, harus
dirujuk ataupun memberikan informasi pada pasien dan
atau keluarga tentang beberapa alternative tindakan/
penanganan setelah proses pemulangan
4 Apakah Petugas membicarakan dengan keluarga tentang
proses pemulangan termasuk transportasi
5 Apakah Petugas mempersiapkan lembar informed consent
untuk ditandatangani pasien atau keluarga
6 Apakah Petugas mempersiapkan proses pemulangan
7 Apakah Petugas membuat surat rujukan dan form umpan
balik rujukan untuk pasien yang dirujuk
8 Apakah Petugas mempersiapkan alat – alat yang perlu
disertakan dalam proses pemulangan
9 Apakah Petugas mempersiapkan transportasi yang akan
digunakan
10 Apakah Petugas menganjurkan pada pasien untuk control
pada waktu yang sudah ditentukan bila perlu
11 Apakah Petugas menganjurkan pada pasien untuk
menyerahkan surat umpan balik rujukan dari rumah sakit
ke puskesmas pada pasien yang dirujuk
12 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan di rekam
medis pasien.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

….………,2021

Pelaksana auditor

……………………..