PERSIAPAN PASIEN RUJUK

No. Dokumen :
SOP 050/SOP/UKP/KL-A/VI/2019
No. Revisi :-
Tanggal Terbit: 01 Juni 2019
Halaman : 1-5
KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP
dr. Virani Rizatania
AISYIYAH
SRAGEN

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan yang
lebih tinggi
2. Tujuan Supaya pasien mendapatkan pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Rawat Inap Aisyiyah Sragen nomor :
053/SK/UKP/KL-A/IV/2019 Tentang Layanan Klinis
4. Referensi Peraturan mentri kesehatan no.001 tahun 2012 tentang sistem
rujukan pelayanan kesehatan perorangan
5. Alat dan a. Rekam medis
bahan b. Blangko persetujuan rujukan
c. Blangko penolakan rujukan
d. Surat rujukan
e. Buku register rujukan
6. Langkah - 1. Petugas menyatakan pasien perlu rujukan
langkah 2. Petugas mengkonsultasikan kepada dokter bahwa pasien
perlu dirujuk
3. Dokter/petugas menjelaskan kepada keluarga pasien kenapa
harus dirujuk
4. Petugas meminta persetujuan/informed consent keluarga
pasien
5. Dokter membuat surat rujukan
6. Petugas membuat rincian biaya bagi pasien umum dan
meneliti kelengkapan adminitrasi untuk pasien BPJS
7. Petugas melakukan komunikasi dengan rumah sakit melalui
telpon
8. Petugas melakukan koordinasi dengan sopir ambulance
9. Petugas/driver mempersiapkan mobil ambulance di depan
pintu UGD
10. Petugas memindah pasien ke ambulance dengan kursi roda
atau bed sesuai dengan kondisi pasien
11. Petugas yang berkompeten harus mendampingi proses
rujukan
12. Petugas memonitor vital sign dan kondisi pasien selama
dalam perjalanan tempat rujukan
13. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada petugas rumah
sakit yang berwenang setelah sampai di UGD rumah sakit
14. Petugas meminta kepada petugas rumah sakit untuk mengisi
di buku rujukan Klinik
15. Petugas mendokumentasikan kegitan yang dilakukan
dalam Rekam Medis.
 7. Diagram alir
Petugas menyatakan pasien perlu
rujukan

Petugas mengkonsultasikan kepada dokter bahwa pasien perlu dirujuk

Dokter/petugas menjelaskan kepada keluarga pasien kenapa harus dirujuk

Petugas meminta persetujuan keluarga pasien

Dokter membuat surat rujukan

Petugas membuat rincian biaya

Petugas melakukan komunikasi dengan rumah sakit melalui telpon

Petugas melakukan koordinasi dengan sopir ambulance

Petugas/driver mempersiapkan mobil ambulance

Petugas memindah pasien ke ambulance

Petugas yang berkompeten harus mendampingi proses rujukan

Petugas memonitor vital sign dan kondisi pasien selama dalam perjalanan

Petugas menyerahkan surat rujukan kepada petugas rumah sakit setelah

sampai di UGD rumah sakit

Petugas meminta kepada petugas rumah sakit untuk mengisi di buku

rujukan puskesmas

Petugas mendokumentasikan kegitan

yang dilakukan dalam Rekam Medis

8. Unit terkait a. Ruang pemeriksaan umum,

b. ruang pemeriksaan kia-kb,
c. IGD,
d. Ruang rawat inap

9. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

NO ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI BERLAKU
 DAFTAR TILIK
RUJUKAN
No. Audit :
DILAKSANAKAN
NO KEGIATAN TIDAK
YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas menyatakan pasien perlu
1
rujukan?
Apakah petugas mengkonsultasikan
2
kepada dokter bahwa pasien perlu dirujuk?
Apakah dokter/petugas menjelaskan
3 kepada keluarga pasien kenapa harus
dirujuk?
Apakah petugas meminta persetujuan
4
keluarga pasien?
5 Apakah dokter membuat surat rujukan?
Apakah petugas membuat rincian biaya
bagi pasien umum dan meneliti
6
kelengkapan adminitrasi untuk pasien
BPJS?
Apakah petugas melakukan komunikasi
7
dengan rumah sakit melalui telpon?
Apakah petugas melakukan koordinasi
8
dengan sopir ambulance?
Apakah petugas/driver mempersiapkan
9
mobil ambulance di depan pintu UGD?
Apakah petugas memindah pasien ke
10 ambulance dengan kursi roda atau bed
sesuai dengan kondisi pasien?
Apakah petugas yang berkompeten harus
11
mendampingi proses rujukan?
Apakah petugas memonitor vital sign dan
12 kondisi pasien selama dalam perjalanan
tempat rujukan?
13 Apakah petugas menyerahkan surat
rujukan kepada petugas rumah sakit yang
berwenang setelah sampai di UGD rumah
 sakit?
Apakah petugas meminta kepada petugas
14 rumah sakit untuk mengisi di buku rujukan
klinik?
Apakah petugas mendokumentasikan
15 kegitan yang dilakukan dalam Rekam
Medis?
Jumlah
Ya
Angka Kepatuhan = X 100%
Ya + Tidak