Sop Rujukan

No.Dokumen :
033/UKP/SOP.KAS/V/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/6
KLINIK dr. Lenny Suryani
AMAL SEHAT NIP197505132014122101

1.Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
2.Tujuan Sebagai Pedoman
3. Kebijakan SK Kepala Klinik 048/UKP/SOP.KAS/V/2019 tentang
Pelayanan Klinik Amal Sehat
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Prosedur 1. Rekam medis
2. Blangko persetujuan rujukan
3. Blangko penolakan rujukan
4. Surat rujukan
5. Buku register rujukan
5.Prosedur/Langkah- 1. Persiapan alat dan bahan:
langkah a. Rekam medis
b. Blangko persetujuan rujukan
c. Blangko penolakan rujukan
d. Surat rujukan
e. Buku register rujukan
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
 b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah:
a. Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada
pasien / keluarga pasien
b. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan
yang dapat melayani pasien.
c. Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien
tentang keputusan mereka.
d. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan
rujukan untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat
penolakan rujukan bagi pasien yang tidak bersedia
dirujuk.
e. Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah
Sakit tujuan (menerima / menolak).
f. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang
dituju bahwa akan ada penderita yang dirujuk. Petugas
juga membuat dan melengkapi surat rujukan sesuai
dengan SOP Rujukan
g. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
memberitahu pasien untuk memilih fasilitas rujukan
lainnya.
h. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima
pasien atau pasien dan keluarga pasien tidak bersedia
untuk dirujuk, maka pasien ditangani sesuai dengan SOP
alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
i. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat
dirujuk Untuk pasien dalam keadaan stabil dengan
keadaan umum baik dan tidak memenuhi kriteria
 emergensi, pasien ke fasilitas rujukan tanpa
didampingi petugas / diantar ambulan. Apabila pasien
dalam keadaan emergensi, tangani pasien sesuai
dengan SOP rujukan pasien emergensi

6.Diagram Alir
Petugas memberi penjelasan
alasan pasien dirujuk pada pasien Petugas memberikan
/ keluarga pasien informasi pilihan fasilitas
rujukan yang dapat melayani
pasien

petugas menyampaikan Petugas menanyakan Petugas menanyakan

informasi pada fasilitas kepada pasien dan kepada pasien dan
rujukan yang dituju keluarga pasien tentang keluarga pasien
keputusan mereka tentang keputusan
penderita yang bahwa
mereka

petugas menyampaikan pasien dan keluarga

petugas memberitahu
informasi pada fasilitas pasien tidak bersedia
pasien untuk memilih untuk dirujuk, maka
rujukan yang dituju fasilitas rujukan
pasien ditangani sesuai
penderita yang bahwa

Petugas memastikan pasien

dalam kondisi stabil saat
dirujuk

7.Hal-hal yang perlu

di perhatiakan
8. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. UGD
9. Dokumen terkait 1. SOP Rujukan
 2. SOP Rujukan Pasien Emergency
3. SOP Alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
10.Rekaman historis No Yang di Isi perubahan Tanggal mulai di
perubahan ubah berlakukan
 RUJUKAN
No. Dokumen : 033/UKP/SOP.KAS/V/2019

No. Revisi :

DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :

TILIK
KLINIK AMAL Halaman :

SEHAT
Tidak
Ya Tidak Berlaku
No Langkah Kegiatan

1. Apakah Petugas melakukan kajian terhadap pasien

sesuai standar profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian
awal klinis?
2. Apakah Petugas menegakkan diagnosis utama dan
diagnosis banding serta penanganan yang dapat
diberikan, sesuai dengan SOP Pelayanan Medis ?
3. Apakah Petugas memastikan pasien yang dirujuk
sesuai dengan kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk ?
4. Apakah Petugas memberi penjelasan kepada pasien
dan keluarga pasien mengenai alasan pasien
dirujuk ?
5. Apakah Petugas memberikan informasi tentang
alternatif pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan
risiko tentang keputusan yang diambil pasien, sesuai
dengan SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan ?
6. Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan, sesuai
dengan SOP Persiapan Rujukan ?
7. Apakah Petugas menulis secara lengkap data di dalam
surat rujukan ?
8. Apakah Petugas mencatat data pasien dan fasilitas
kesehatan rujukan di buku register rujukan. Serta
mencatat identitas pasien, terapi yang telah diberikan,
diagnosa, poliklinik dan rumah sakit ?
9. Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan kepada
pasien atau keluarga pasien ?
10 Apakah Pasien yang dengan kriteria gawat darurat,
saat dirujuk harus didampingi petugas yang kompeten
dan diantar dengan ambulan. Sesuai dengan SOP
Rujukan Pasien Emergency ?
CR : ………..%

Serang,……….2019
Pelaksana/Auditor

(…………………..)