Rujukan

No.Dokumen :
030/UKP/SOP.KAS/V/2019
SOP No. Revisi :-
Tanggal Terbit : -
Halaman : 1/5
KLINIK dr. Lenny Suryani
AMAL SEHAT NIP :
197505132014122101
1.Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus
dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
2.Tujuan Sebagai Pedoman
3. Kebijakan SK Kepala Klinik 048/UKP/SOP.KAS/V/2019 tentang Pelayana
Klinis Klinik Amal Sehat
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :

Langkah-langkah a. Rekam medis
b. Blangko persetujuan rujukan
c. Blangko penolakan rujukan
d. Surat rujukan
e. Buku register rujukan
2. Langkah-langkah :
a. Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada
pasien / keluarga pasien
b. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan
yang dapat melayani pasien.
c. Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien
 tentang keputusan mereka.
d. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan
rujukan untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat
penolakan rujukan bagi pasien yang tidak bersedia dirujuk.
e. Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah
Sakit tujuan (menerima / menolak).
f. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang dituju
bahwa akan ada penderita yang dirujuk. Petugas juga
membuat dan melengkapi surat rujukan sesuai dengan SOP
Rujukan
g. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
memberitahu pasien untuk memilih fasilitas rujukan
lainnya.
h. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima
pasien atau pasien dan keluarga pasien tidak bersedia untuk
dirujuk, maka pasien ditangani sesuai dengan SOP
alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
i. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat
dirujuk Untuk pasien dalam keadaan stabil dengan
keadaan umum baik dan tidak memenuhi kriteria
emergensi, pasien ke fasilitas rujukan tanpa didampingi
petugas / diantar ambulan. Apabila pasien dalam
keadaan emergensi, tangani pasien sesuai dengan SOP
rujukan pasien emergensi
6.Diagram Alir
Petugas memberikan Petugas memberikan
penjelasan kepada informasi pilihan
rujukan
pasien alasan untuk fasilitas rujukan
dirujuk

Petugas membuat Perawat menanyakan Petugas membuat &

& melengkapi ketersediaan tempat melengkapi surat
surat rujukan pada Rumah Sakit persetujuan rujukan
sesuai SOP rujukan

Jika fasilitas
rujukan tidak Petugas memastikan
bersedia menerima pasien dalam
pasien, maka di keadaan stabil saat
tangani sesuai SOP dirujuk

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan

8. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. UGD
9. Dokumen 1. SOP Rujukan
terkait 2. SOP Rujukan Pasien Emergency
3. SOP Alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

10.Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai di

historis perubahan berlakukan
 RUJUKAN
No. Dokumen : 030/UKP/SOP.KAS/V/2019

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :

KLINIK AMAL Halaman :

SEHAT
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku

1. Apakah Petugas memberi penjelasan alasan pasien

dirujuk pada pasien / keluarga pasien?
2. Apakah Petugas memberikan informasi pilihan
fasilitas rujukan yang dapat melayani pasien?
3. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien dan
keluarga pasien tentang keputusan mereka?
4. Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat
persetujuan rujukan untuk pasien yang bersedia
dirujuk atau surat penolakan rujukan bagi pasien yang
tidak bersedia dirujuk?
5. Apakah Petugas menanyakan ketersediaan tempat
pada Rumah Sakit tujuan (menerima / menolak)?
6. Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat
rujukan sesuai dengan SOP Rujukan?
7. Apakah petugas memberitahu pasien untuk memilih
fasilitas rujukan lainnya?
8. Apakah petugas menangani pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan diklinik?
9. Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi
stabil saat dirujuk, apabila pasien dalam keadaan
emergensi tangani pasien sesuai dengan SOP
 rujukan pasien emergensi?
CR : ……….%

Serang,
…………...2019
Pelaksana/Auditor

(…………………)