PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN

No. :
Dokumen 037/LKBP/IX/
2021
SOP No. Revisi : -
Tanggal : 4 September
Terbit 2021
Halaman :½

KLINIK PRATAMA
BIDDOKKES drg. ANNE MARDIANE
POLDA METRO JAYA PEMBINA
Jl. Jend. Sudirman No. 55 NIP
Jakarta Selatan 196601021992032003
Telp. 021-5234243

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan persiapan pasien rujukan di Klinik Pratama
Biddokkes Polda Metro Jaya.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Klinik Pratama Biddokkes Polda Metro Jaya
Nomor: Kep/018/LKBP/IX/2021 Tentang Rujukan
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Prosedur 1. Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada pasien
/ keluarga pasien
2. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang
dapat melayani pasien.
3. Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien
tentang keputusan mereka.
4. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujukan
untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat penolakan
rujukan bagi pasien yang tidak bersedia dirujuk.
5. Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah Sakit
tujuan (menerima / menolak).
6. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang dituju
bahwa akan ada penderita yang dirujuk. Petugas juga membuat
dan melengkapi surat rujukan sesuai dengan SOP Rujukan
7. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
 memberitahu pasien untuk memilih fasilitas rujukan lainnya.
8. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien
atau pasien dan keluarga pasien tidak bersedia untuk dirujuk,
maka pasien ditangani sesuai dengan SOP alternatif
penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk
Untuk pasien dalam keadaan stabil dengan keadaan umum
baik dan tidak memenuhi kriteria emergensi, pasien ke
fasilitas rujukan tanpa didampingi petugas / diantar
ambulan. Apabila pasien dalam keadaan emergensi, tangani
pasien sesuai dengan SOP rujukan pasien emergensi
6. Diagram Alir -

7. Unit Terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. Ruang Tindakan
8. Dokumen yang Terkait 1. SOP Rujukan
2. SOP Rujukan pasien emergensi
3. SOP Transportasi Rujukan

9. Riwayat perubahan dokumen

No Yang diubah Isi yang dirubah Tanggal mulai

diberlakukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. :
Dokumen
No. Revisi :
AFTAR
Tanggal : 4 September
TILIK
Terbit 2021
Halaman :½

KLINIK PRATAMA
BIDDOKKES drg. ANNE MARDIANE
POLDA METRO JAYA PEMBINA
Jl. Jend. Sudirman No. 55 NIP
Jakarta Selatan 196601021992032003
Telp. 021-5234243

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada pasien / keluarga
pasien?
2. Apakah petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang dapat
melayani pasien?
3. Apakah petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
keputusan mereka?
4. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujukan untuk pasien yang
bersedia dirujuk atau surat penolakan rujukan bagi pasien yang tidak bersedia
dirujuk.
5. Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah Sakit tujuan (menerima /
menolak).
6. Apakah jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas menyampaikan
informasi pada fasilitas rujukan yang dituju bahwa akan ada penderita yang
dirujuk? Petugas juga membuat dan melengkapi surat rujukan sesuai dengan SOP
Rujukan?
7. Apakah jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas memberitahu pasien
untuk memilih fasilitas rujukan lainnya?
8. Apakah jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien atau pasien
dan keluarga pasien tidak bersedia untuk dirujuk, maka pasien ditangani sesuai
dengan SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
 mungkin dilakukan?
9. Apakah petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk Untuk
pasien dalam keadaan stabil dengan keadaan umum baik dan tidak memenuhi
kriteria emergensi, pasien ke fasilitas rujukan tanpa didampingi petugas /
diantar ambulan. Apabila pasien dalam keadaan emergensi, tangani pasien
sesuai dengan SOP rujukan pasien emergensi?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Jakarta,

Pelaksana Auditor

……………………………………

NIP