No.

Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

Tanda tangan Kapus

1.Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus
dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
2.Tujuan Sebagai Pedoman
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas

4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

5. Prosedur 1. Rekam medis

2. Blangko persetujuan rujukan
3. Blangko penolakan rujukan
4. Surat rujukan
5. Buku register rujukan
6. Langkah- 1. Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada pasien /
langkah keluarga pasien
2. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang dapat
melayani pasien.
3. Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
keputusan mereka.
4. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujukan untuk
pasien yang bersedia dirujuk atau surat penolakan rujukan bagi
pasien yang tidak bersedia dirujuk.
5. Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah Sakit tujuan
(menerima / menolak).
6. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas menyampaikan
informasi pada fasilitas rujukan yang dituju bahwa akan ada
penderita yang dirujuk. Petugas juga membuat dan melengkapi surat
rujukan sesuai dengan SOP Rujukan
7. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas memberitahu
pasien untuk memilih fasilitas rujukan lainnya.
8. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien atau
pasien dan keluarga pasien tidak bersedia untuk dirujuk, maka
pasien ditangani sesuai dengan SOP alternatif penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk
Untuk pasien dalam keadaan stabil dengan keadaan umum baik
dan tidak memenuhi kriteria emergensi, pasien ke fasilitas
rujukan tanpa didampingi petugas / diantar ambulan. Apabila
pasien dalam keadaan emergensi, tangani pasien sesuai dengan
SOP rujukan pasien emergensi

7.Diagram Alir
9. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli KIA/KB
3. Poli Gigi
4. Poli KIA/KB
5. VK
6. UGD
7. Rawat Inap
8. Puskesmas Pembantu
10. Dokumen 1.SOP Rujukan
terkait 2.SOP Rujukan Pasien Emergensi
3.SOP Transportasi rujukan
4.SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan

11. Rekaman No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

historis perubahan diberlakukan