RUJUK BALIK

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit :

Halaman :

BLUD
dr. Hady Rande
PUSKESMAS Nip. 198209122011011005

LONG MESANGAT

1. Pengertian Rujukan Balik adalah suatu proses merujuk pasien ke

Fasilitas kesehatan lain atau RS yang atas
pertimbangan dokter/ perawat/Bidan,pasien tersebut
memerlukan pelayanan lebih lanjut untuk
diagnostic/penunjang atau terapi.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

melakukan rujuk balik bagi petugas kesehatan di BLUD
Peskesmas Long Mesangat;

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Long

Mesangat No …………………………. Tentang Ruju
Balik;

4Referensi 1.Permenkes No.75 tentang Puskesmas

2.Permenkes Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

3.Kesepakatan bersama

5.Prosedur langkah- Langkah –Langkah

langkah
1. petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik,bila memerlukan pemeriksaan penunjang
pasien dikirim ke bagian penunjang diagnosa
(laboratorium ).

2.Petugas menegakkan diagnose;

3.petugas mengatakan pasien perlu dirujuk;

4.Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga bahwa

perlu dilakukannya rujukan dengan bahasa dan
cara yang muadah dipahami oleh
1
 pasien,penjelasan tersebut meliputi;

a.Alasan pasien dirujuk

b.Sarana tujuan rujukan beserta alternative pilihan lain

c.Waktu rujukan

5.Petugas meminta persetujuan rujukan dari

pasien/keluarga.

6.Petugas mempersilahkan pasien/keluarga

menandatangani pernyataan persetujuan rujukan
apabila pasien/keluarga menyetujui rujukan;

7.Petugas mempersilahkan pasien/keluarga umtuk

menandatangani pernyataan penolakan apabila
pasien/keluarga menolak untuk dirujuk setelah
diberi penjelasan;

8.Petugas mengisi blangko surat rujukan sesuai dengan

identitas pasien dan dengan ketentuan sebagai
berikut :

a.Peserta BPJS ditawarkan RS yang sudah memiliki

MOU dengan pemerintah Kabupaten Kutai Timur

b.Pasien umum bebas memilih RS maupu yang ingin

dituju;

9.Petugas mengisi blangko surat rujukan dan resume

klinis pasien secara lengkap yang terdiri dari
kondisi pasien,prosedur yang telah dilakukan,dan
kebutuhan pasien akan tindak lanjut;

10.Petugas jaga menyerahkan surat rujukan ke petugas

rujukan untuk memberi nomor surat
rujukan,mengimput ke e-Puskesmas dan
menyerahkan surat rujukan untuk ditandatangani;

11.Petugas menandatangani surat rujukan’

12.Petugas membubuhkan cap puskesmas;

13.Petugas mencatat semua komunikasi rujukan

didalam rekam medis;

2
14.Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien;

15.Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas rujukan tersebut
menerima pasien ( untuk pasien rujukan poli
rawat inap/IGD )

16.Petugas mendampingi dan mengantarkan pasien ke

sarana tujuan rujukan ( untuk pasien rujukan
poli,rawat inap/IGD ).

17.Petugas melakukan monitoring kondisi pasien

selama perjalanan menuju sarana tujuan rujukan
dengan mengisi form monitoring rujukan pasien
( untuk pasien poli,rawat inap/IGD ).

18.Pada kasus rujukan pasien efektif,maka pasien dari

poli disarankan menuju loket untuk melengkapi
kelengkapan rujukan (untuk pasien poli,rawat
inap/IGD );

19.Petugas menyerahkan pasien,surat rujukan,dan

resume klinis kepada sarana tujuan rujukan;

20.Petugas meminta pasien untuk menyerahkan

kembali rujukan balik yang terdapat pada lembar
surat rujukan setelah selesai menerima
perawatan pada instansi rujukan;

21.Petugas mendokumentasikan setiap kegiatan yang

dilakukan;

3
7. Bagan Alir
Anamnesa pemeriksaan
fisik, pemeriksaan
penunjang pasien dikirim
ke bagian penunjang
(laboratorium )

Menegakkan Diagnosa

Petugas menyampaikan
Pasien Perlu dirujuk

Petugas memberikan
pemahan kepada keluarga
pasien kondisi pasien
perlu dirujuk

Petugas memberikan
pemahan kepada keluarga
pasien kondisi pasien
perlu dirujuk

Meminta Persetujuan
Rujukan/Penolakan
Rujukan Pada Keluarga
Pasien

Mempersilahkan Keluarga
Pasien Menandatangani
Persetujuan Rujukan

Mempersilahkan Keluarga
Pasien Menandatangani
Penolakan Rujukan
setelah diberikan
Penjelasan

Petugas Mengisi Blanko 4

Surat Rujukan
8. Unit Terkait Upaya Kesehatan di BLUD Puskesmas Long Mesangat
(Semua Unit yang ada di BLUD puskesmas Long
Mesangat);

9. Dokumen terkait 1.Rekam medis

2.Form persetujuan rujukan/form penolakan rujukan;
3.Blangko surat rujukan;
4.Resume klinis pasien;
5.Form monitoring rujukan pasien

Rekaman Historis Perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan