RUJUKAN PASIEN EMERGENCY Disahkan :

Direktur KPRIPMD
No. Dokumen :

No. Revisi :
Tanggal Terbit:
SOP Halaman : dr.Permata ayu kamila

SIP.446/28.414/418.25
/2018

KPRIPMD Wahyu Direktur KPRIPMD Klinik

Husada

1. Tujuan Agar pelaksanaan rujukan pasien emergency yang tidak bisa ditangani di
puskesmas dapat segera dirujuk untuk mendapatkan pelayanan lebih
lanjut
2. Kebijakan  Sebagai pedoman dalam melaksanakan rujukan pasien emergency
dari proses stabilisasi sampai dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
 Pelaksanaan rujukan pasien emergency dari proses stabilisasi sampai
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO
3. Ruang Lingkup
4. Definisi Rujukan pasien emergency adalah suatu proses penanganan pasien
gawat dengan mengirimkan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi karena pasien tidak mampu ditangani di fasilitas kesehatan
saat ini dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku yaitu dengan
menstabilkan pasien terlebih dahulu.
5. Prosedur a. Petugas IGD menerima pasien
b. Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS)
c. Apabila sadar petugas menganamnesa pasien,apabila tidak sadar
langsung alloanamnesa terhadap keluarga pasen dan cek A B
C(Airway Breathing Circulation).
d. Petugas memeriksa vital sign pasien
e. Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga
f. Dokter jaga memeriksa pasien , melakukan pemeriksaan fisik
 g. Dokter menemukan tanda tanda kegawatan
h. Dokter memberian advice kepada petugas igd untuk menstabilkan
pasien dengan advice pemberian obat obatan emergency dahulu
ataupun alat bantu pernafasan,pemberian cairan infus
i. Dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi pasien
kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau pasien perlu
dirujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien yang gawat ,perlu
penanganan segera.
j. Dokter memberikan form informed consent untuk ditanda tangani
keluarga pasien tentang persetujuan rujuk dan dilakukan tindakan
medis
k. Dokter membuatkan surat rujukan
l. Sambil menunggu pasien stabil,petugas IGD memberitahukan
kepada petugas ambulance untuk menyiapkan ambulance
m. Petugas IGD menelepon rs rujukan menanyakan apakah ada tempat
kosong untuk pasien tersebut untuk dikirim ke rs tersebut.
n. Petugas IGD dengan membawa perlengkapan emergency merujuk
pasien dengan ambulance ke rumah sakit rujukan
6. Diagram Alir
Periksa kesadaran Periksa vital sign dan
Petugas psn,anamnesa, allo anamnesa konsul ke dokter jaga
menerima psn

Petugas menghubungi petugas Jelaskan bahwa psn perlu Bila ada tanda kegawatan,
ambulance dan tlp rs utk dirujuk, ttd surat persetujuan psn, pemberian obat
konfirmasi kesediaan tempat rujuk,, buat surat rujukan emergency , alat bantu
pernapasan, infus

Petugas merujuk psn dg

ambulance yg lengkap
dg peralatan yg
dibutuhkan

7. Referensi
8. Dokumen  Rekam medis
Terkait  Buku catatan register pasien
 Form rujukan pasien
 Form informed consent
9. Distribusi  Pendaftaran,
  IGD

10.Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas IGD menerima pasien?
2 Apakah Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS?

3 Apakah Apabila sadar petugas menganamnesa pasien,apabila tidak

sadar langsung alloanamnesa terhadap keluarga pasen dan
cek A (Airway),B (Breathing),C ( Circulation?
4 Apakah Petugas memeriksa vital sign pasien?
5 Apakah Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga?
6 Apakah Dokter jaga memerksa pasien , melakukan
pemeriksaan fisik?
7 Apakah Dokter menemukan tanda tanda kegawatan?
8 Apakah Dokter memberian advice kepada petugas igd untuk
menstabilkan pasien dengan advice pemberian obat obatan
emergency dahulu ataupun alat bantu pernafasan,
pemberian cairan infus?
9 Apakah Dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi
pasien kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau
pasien perlu dirujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien
yang gawat ,perlu penanganan segera?
10 Apakah Dokter memberikan form informed consent untuk
ditanda tangani keluarga pasien tentang persetujuan
rujuk dan dilakukan tindakan medis?
11 Apakah Dokter membuatkan surat rujukan?
12 Apakah Sambil menunggu pasien stabil,petugas IGD
memberitahukan kepada petugas ambulance untuk
menyIapkan ambulance?
13 Apakah Petugas IGD menelepon rs rujukan menanyakan
apakah ada tempat kosong untuk pasien tersebut
untuk dikirim ke rs tersebut?
14 Apakah Petugas IGD dengan membawa perlengkapan
emergency merujuk pasien dengan ambulance ke
rumah sakit rujukan?

CR : …………………………%.
Kediri,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)