CM93 -A

RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …

: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT
ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Myoma Uteri Setelah 1. Beri edukasi pada 1. Memberi edukasi Subyektif : JAGA PAGI
Pre Operasi dilakukan pasien dan keluarga pada pasien dan Ibu mengeluh : Tindakan No.
asuhan tentang penyakitnya keluarga tentang 1. perut bagian 1 2 3 4 5 6 7 8 910
kebidanan 2. Beri posisi tidur yang penyakitnya bawah nyeri, nafsu Evaluasi :
pasien nyaman dan ventilasi 2. Memberi posisi tidur makan berkurang, Subyektif:
diharapkan : yang cukup yang nyaman dan sulit tidur 1 2 3
dapat istirahat 3. Beri kompres hangat ventilasi yang cukup perdarahan Obyektif :
dengan dan dingin pada 3. Memberi kompres sulit BAK dan BAB 1. a b c
cukup,nyeri daerah yang nyeri hangat dan dingin 1. ya 2. a b c
berkurang, dan 4. Kolaborasi dengan pada daerah yang 2. berkurang 3. a b c
nafsu makan dokter untuk nyeri 3. tidak 4. a b c
meningkat pemberian terapi 4. Kolaborasi dengan 5. a b c
perdarahan analgesic dokter dalam Obyektif : 6. a b c
berhenti dan 5. Beri motivasi untuk pemberian terapi 1. palpasi teraba 7. a b c
kadar HB makan makanan analgesic benjolan pada Assesmen :
meningkat, bisa yang bergizi 5. Memberi motivasi perut 1 2 3
BAK dan BAB 6. Kolaborasi dengan untuk makan a. ya Planing :
lancar dokter untuk makanan yang bergizi b. tidak 1 2 3 4
pemberian terapi 6. Kolaborasi dengan 2. ada pengelua
Kriteria Hasil : tranfusi bila kadar HB dokter dalam ran darah per JAGA SORE
- Bisa istirahat kurang dari normal pemberian terapi vaginam Tindakan No.
dan tidur 7. Jelaskan pada pasien tranfusi bila kadar HB a. ya 1 2 3 4 5 6 7 8 910
cukup, dan keluarga tentang kurang dari normal b. tidak Evaluasi :
- rasa nyeri makanan yang harus 7. Menjelaskan pada 3. kadar HB Subyektif:
berkurang dikonsumsi pasien dan keluarga a. normal 1 2 3
- Tidak terjadi 8. Lakukan lavement tentang makanan b. rendah Obyektif :
perdarahan dengan hati – hati yang harus 4. retensio urine 1. a b c
dan kadar HB 9. Pasang DC bila tidak dikonsumsi a. ya 2. a b c
normal bisa BAK spontan 8. Melakukan lavement b. tidak 3. a b c
- Tidak ada 10. Observasi BAB dan dengan hati – hati 5. konstipasi 4. a b c
keluhan pada BAK selama 24 jam 9. Memasang DC bila a. ya 5. a b c
pola eliminasi tidak bisa BAK b. tidak 6. a b c
( BAK dan BAB ) spontan 7. a b c
10. Mengobservasi BAB Assesmen : Assesmen :
dan BAK selama 24 1.Masalah Teratasi 1 2 3
jam 2.Masalah Teratasi Planing :
Sebagian 1 2 3 4
3.Masalah Belum
Teratasi JAGA MALAM
Bidan yang Bidan yang Tindakan No.
Merencanakan Melaksanakan Planing : 1 2 3 4 5 6 7 8 910
1.Lanjutkan Evaluasi :
Intervensi Subyektif:
2.Hentikan 1 2 3
Intervensi Obyektif :
(……………………………… ) (……………………………… ) 3.Intervensi Baru 1. a b c
4.Revisi Intervensi 2. a b c
3. a b c
4. a b c
5. a b c
6. a b c
7. a b c
Assesmen :
1 2 3
Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 1/15

 CM93 -B
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT
ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Myoma Uteri Setelah dilakukan 1.Beri edukasi pada 1.Memberi edukasi pada Subyektif : JAGA PAGI
Post Operasi asuhan pasien dan keluarga pasien dan keluarga Ibu mengeluh : Tindakan No.
kebidanan tentang sakitnya tentang sakitnya 2. Nyeri luka operasi, 1 2 3 4 5 6 7 8 910
selama 1 x 24 jam 2.Kaji tingkat nyeri 2.Mengkaji tingkat nyeri dan kembung Evaluasi :
pasien 3.Atur posisi yang 3.Mengatur posisi yang 1. ya Subyektif:
diharapkan : nyaman dan ventilasi nyaman dan ventilasi 2. berkurang 1 2 3
 nyeri berkurang, yang cukup yang cukup 3. tidak Obyektif :
 kebutuhan nutrisi 4.Motivasi pasien untuk 4.Memotivasi pasien 1. a b c
terpenuhi, mobilisasi miring kanan untuk mobilisasi miring Obyektif : 2. a b c
 kembung dan miring kiri kanan dan miring kiri 1. Kondisi luka 3. a b c
berkurang, 5.Jelaskan kepada pasien 5.Menjelaskan kepada operasi 4. a b c
 tidak terjadi dan keluarga alasan ibu pasien dan keluarga a. Kering 5. a b c
infeksi dipuasakan alasan ibu dipuasakan b. Basah, 6. a b c
6.Observasi intake dan 6.Mengobservasi intake berbau 7. a b c
Kriteria Hasil : output dan output dan ada Assesmen :
7.Rawat luka dengan 7.Rawat luka dengan pus 1 2 3
- Rasa nyeri yang tehnik aseptic tehnik aseptic 2. Sekala nyeri Planing :
dirasakan 8.Observasi tanda – 8.Mengobservasi tanda – a. Ringan 1 2 3 4
berkurang atau tanda infeksi tanda infeksi b. Sedang
hilang 9.Kolaborasi dengan 9.Kolaborasi dengan c. berat JAGA SORE
- Kebutuhan dokter untuk dokter dalam 3. Kembung Tindakan No.
nutrisi pemberian antibiotika pemberian antibiotika a. Ya 1 2 3 4 5 6 7 8 910
terpenuhi dan analgetik dan analgetik b. tidak Evaluasi :
- Kembung 4. tanda infeksi
Subyektif:
berkurang a. ya 1 2 3
- Luka operasi b. tidak Obyektif :
kering dan Bidan yang Bidan yang 1. a b c
sembuh Merencanakan Melaksanakan Assesmen : 2. a b c
- 1.Masalah Teratasi 3. a b c
2.Masalah Teratasi 4. a b c
Sebagian 5. a b c
3.Masalah Belum 6. a b c
(……………………………… ) (……………………………… ) Teratasi 7. a b c
Assesmen :
Planing : 1 2 3
1.Lanjutkan Planing :
Intervensi 1 2 3 4
2.Hentikan
Intervensi JAGA MALAM
3.Intervensi Baru Tindakan No.
4.Revisi Intervensi 1 2 3 4 5 6 7 8 910
Evaluasi :
Subyektif:
1 2 3
Obyektif :
1. a b c
2. a b c
3. a b c
4. a b c
5. a b c
6. a b c
7. a b c
Assesmen :
1 2 3
Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 2/15

 CM93-C
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT
ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Ante Partum Pasien tidak 1. Anjurkan pasien 1. Menganjurkan pasien Subyektif : JAGA PAGI
Bleeding mengalami untuk tirah baring untuk tirah baring Ibu mengatakan : Tindakan No.
(APB) shock 2. Berikan posisi yang 2. Memberikan posisi 3. Perdarahan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
berhubungan hypovolemik tepat yaitu yang tepat yaitu pervagina Evaluasi :
dengan terlentang dengan terlentang dengan 1. Banyak Subyektif:
Plasenta Kriteria Hasil : kepala lebih rendah kepala lebih rendah 2. Berkurang 1 2 3
Previa dari pinggang dari pinggang 3. Berhenti Obyektif :
- Tanda – tanda 3. Observasi jumlah 3. Mengobservasi 1. a b c
vital dalam pendarahan, tanda – jumlah perdarahan, Obyektif : 2. a b c
batas normal tanda shock, cek tanda – tanda shock, 1. Perdarahan 3. a b c
yaitu tekanan tanda-tanda vital cek tanda-tanda vital pervagina 4. a b c
darah 110/70 – serta warna serta warna a. Banyak 5. a b c
120/80 mmHg, membrane mukosa membrane mukosa b. Sedikit 6. a b c
Nadi 60 – 100 dan kulit dan kulit 2. Anemis 7. a b c
X/menit. 4. Observasi kontraksi 4. Mengobservasi a. Ya Assesmen :
- Pendarahan uterus dan keadaan kontraksi uterus dan b. Tidak 1 2 3
hebat dapat janin(DJJ & gerakan keadaan janin 3. Akral Planing :
berkurang / janin) Hindari rectal Hindari rectal atau a. Hangat 1 2 3 4
berhenti. atau vagina toucher vagina toucher (VT) b. Dingin dan
- Akral tidak (VT) 5. Melakukan basah
JAGA SORE
dingin dan kulit 5. Lakukan pemeriksaan pemeriksaan Hb dan 4. Tanda vital
Tindakan No.
tidak lembab. Hb dan golongan golongan darah a. Normal
1 2 3 4 5 6 7 8 910
- Kesadaran darah 6. Melakukan b. Tidak
Evaluasi :
Compos Mentis 6. Pasang kateter Pemasangan kateter Subyektif:
7. Berikan cairan 7. Memberikan cairan
Assesmen : 1 2 3
parenteral, plasma parenteral, plasma
1.Masalah Teratasi Obyektif :
transfuse WB dan transfuse WB dan
2.Masalah Teratasi 1. a b c
Transfusi Transfusi Sebagian 2. a b c
8. Berikan oksigen jika 8. Memberikan oksigen
3.Masalah Belum 3. a b c
ada perdarahan aktif jika ada perdarahan
Teratasi 4. a b c
atau jika DJJ mulai aktif atau jika DJJ 5. a b c
ada masalah mulai ada masalah
Planing : 6. a b c
(bradikardi, (bradikardi, 1.Lanjutkan 7. a b c
takhikardi atau takhikardi atau
Intervensi Assesmen :
irregular) irregular) 2.Hentikan 1 2 3
9. Motivasi keluarga 9. Memberi motivasi
Intervensi Planing :
atau penanggung pada keluarga atau
3.Intervensi Baru 1 2 3 4
jawab pasien tentang penanggung jawab
4.Revisi Intervensi
keadaan ibu dan pasien tentang JAGA MALAM
janin serta resiko keadaan ibu dan Tindakan No.
yang mungkin terjadi janin serta resiko 1 2 3 4 5 6 7 8 910
10. Kolaborasi dengan yang mungkin terjadi Evaluasi :
dr. SPOG untuk 10. Melaksanakan Subyektif:
rencana terminasi kolaborasi dengan dr. 1 2 3
atau terapi SPOG untuk rencana Obyektif :
konservatif terminasi atau terapi 1. a b c
konservatif 2. a b c
3. a b c
Bidan yang Bidan yang 4. a b c
Merencanakan Melaksanakan 5. a b c
6. a b c
7. a b c
Assesmen :
1 2 3
(……………………………… ) (……………………………… ) Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 3/15

 CM93-D
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT
ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Hemoragic 1.Memperbaiki 1.Pasang infus, berikan 1.Melakukan Subyektif : JAGA PAGI
Post Partum keadaan pasien transfusi darah. pemasangan infus dan Ibu mengatakan : Tindakan No.
(HPP) 2. Mengatasi sisa 2.Observasi KU, TTV, memberikan transfusi 4. Perdarahan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
berhubungan placenta yang kontraksi rahim, darah sesuai instruksi pervagina Evaluasi :
dengan menjadi perdarahan, TFU, dokter 1. Banyak Subyektif:
adanya sisa penyebab lochea. 2.Mengobservasi KU, 2. Berkurang 1 2 3
plasenta perdarahan. 3.Beri tahu ibu dan TTV, kontraksi rahim, 3. Berhenti Obyektif :
3.Memberikan keluarga tentang hasil perdarahan, TFU, 1. a b c
asuhan nifas pemeriksaan yang lochea. Obyektif : 2. a b c
normal pada telah dilakukan. 3.Memberi tahu ibu dan 1. Perdarahan 3. a b c
pasien. 4.Lakukan eksplorasi keluarga tentang hasil pervagina 4. a b c
untuk mengeluarkan pemeriksaan yang a. Banyak 5. a b c
KRITERIA HASIL : sisa placenta. telah dilakukan. b. Sedikit 6. a b c
1.Keadaan pasien 5.Berikan uterotonika. 4.Melakukan eksplorasi 2. Anemis 7. a b c
membaik dan 6.Lakukan kateterisasi untuk mengeluarkan a. Ya Assesmen :
pasien tidak kandung kemih sisa placenta. b. Tidak 1 2 3
jatuh ke dalam 7.Lakukan massase 5.Memberikan 3. Akral Planing :
keadaan syok. uterus jika terjadi uterotonika …………… a. Hangat 1 2 3 4
2.Perdarahan atonia uteri pasca ………………………………….. b. Dingin dan
berhenti dan eksplorasi sampai 6.Melakukan kateterisasi basah JAGA SORE
pasien tidak kontraksi baik kandung kemih 4. Tanda vital Tindakan No.
kehilangan 8.Berikan O2 masker 8 7.Melakukan massase a. Normal 1 2 3 4 5 6 7 8 910
lebih banyak lpm uterus jika terjadi b. Tidak Evaluasi :
darah. 9.Kolaborasi dengan atonia uteri pasca 5. TFU Subyektif:
3.Pasien dapat dokter Sp.OG untuk eksplorasi sampai a. Tinggi dari 1 2 3
menjalani masa pemberian program kontraksi baik seharusnya Obyektif :
nifasnya terapi : USG, Curetage 8.Memberikan O2 masker b.Normal 1. a b c
dengan baik 8 lpm 2. a b c
9.Kolaborasi dengan 6. Kontraksi 3. a b c
dokter Sp.OG untuk uterus 4. a b c
pemberian program a. Normal 5. a b c
terapi : USG, Curetage b. Tidak 6. a b c
7. a b c
Assesmen : Assesmen :
1.Masalah Teratasi 1 2 3
2.Masalah Teratasi Planing :
Bidan yang Bidan yang Sebagian 1 2 3 4
Merencanakan Melaksanakan 3.Masalah Belum
Teratasi JAGA MALAM
Tindakan No.
Planing : 1 2 3 4 5 6 7 8 910
1.Lanjutkan Evaluasi :
(……………………………… ) (……………………………… ) Intervensi Subyektif:
2.Hentikan 1 2 3
Intervensi Obyektif :
3.Intervensi Baru 1. a b c
4.Revisi Intervensi 2. a b c
3. a b c
4. a b c
5. a b c
6. a b c
7. a b c
Assesmen :
1 2 3
Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 4/15

 CM93 -E
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT
ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Hemoragic 1.Memperbaiki 1.Berikan O2, pasang 1.Memberikan O2, Subyektif : JAGA PAGI
Post Partum keadaan pasien infus dengan IV pasang infus dengan IV Ibu mengatakan : Tindakan No.
(HPP) 2.Mengatasi chateter yang chateter 5.
yang Perdarahan pervagina 1 2 3 4 5 6 7 8 910
1. Banyak Evaluasi :
berhubungan retensio berdiameter besar, berdiameter besar,
2. Berkurang Subyektif:
dengan placenta yang berikan cairan berikan cairan 3. Berhenti 1 2 3
Retensio menjadi kristaloid (RL). kristaloid (RL) Obyektif :
plasenta penyebab 2.Lakukan kateterisasi 2.Melakukan kateterisasi Obyektif : 1. a b c
perdarahan. kandung kemih kandung kemih 1. Plasenta lahir 2. a b c
3.Memberikan 3.Pantau keadaan umum 3.Memantau keadaan a. Setengah jam 3. a b c
asuhan kala IV dan TTV secara ketat. umum dan TTV secara atau lebih setelah 4. a b c
dan nifas. 4.Lakukan pemeriksaan ketat. bayi lahir 5. a b c
b. Sebelum 6. a b c
darah dan persiapkan 4.Melakukan
setengah jam 7. a b c
KRITERIA HASIL transfusi. pemeriksaan darah dan setelah bayi lahir 8. a b c
1.Pasien tidak 5.Lakukan manual persiapkan transfusi. 2. Plasenta lepas 9. a b c
jatuh ke dalam placenta. 5.Melakukan manual sebagian Assesmen :
keadaan yang 6.Setelah placenta lahir, placenta. a. Ya 1 2 3
lebih buruk periksa kelengkapan 6.Setelah placenta lahir, b. tidak Planing :
(syok). placenta. melakukan 3. Tali pusat 1 2 3 4
2.Perdarahan 7.Setelah placenta lahir pemeriksaan a. Terjulur
b. Tidak
berhenti dan lengkap, lakukan kelengkapan placenta.
4. Ostium uteri JAGA SORE
pasien tidak masase uterus dan 7.Setelah placenta lahir a. Terbuka Tindakan No.
kehilangan berikan ergometrin 0,2 lengkap, melakukan b. tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
banyak darah mg IM. masase uterus dan 5. Perdarahan Evaluasi :
dan cairan 8.Pantau kala IV secara berikan ergometrin 0,2 pervagina Subyektif:
tubuh. ketat mg IM. c. Banyak 1 2 3
3.Pasien dapat 9.Kolaborasi dengan dr. 8.Melakukan d. Sedikit Obyektif :
menjalani kala SPOG untuk terapi dan pemantauan kala IV 6. Anemis 1. a b c
c. Ya 2. a b c
IV dan nifasnya tindakan selanjutnya secara ketat.
d. Tidak 3. a b c
dengan baik. 9.Kolaborasi dengan dr. 7. Akral 4. a b c
SPOG untuk terapi dan c. Hangat 5. a b c
tindakan selanjutnya d. Dingin dan 6. a b c
basah 7. a b c
8. Tanda vital 8. a b c
c. Normal 9. a b c
Bidan yang Bidan yang d. Tidak Assesmen :
9. TFU 1 2 3
Merencanakan Melaksanakan
c. Tinggi dari Planing :
seharusnya (2 1 2 3 4
jari diatas
pusat) JAGA MALAM
d. Normal Tindakan No.
(……………………………… ) (……………………………… ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Assesmen : Evaluasi :
4. Masalah Teratasi Subyektif:
5. Masalah Teratasi 1 2 3
Sebagian Obyektif :
6. Masalah Belum 1. a b c
Teratasi 2. a b c
3. a b c
Planing : 4. a b c
5. Lanjutkan 5. a b c
Intervensi 6. a b c
6. Hentikan Intervensi 7. a b c
7. Intervensi Baru 8. a b c
8.Revisi Intervensi 9. a b c
Assesmen :
1 2 3
Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 5/15

 RSUD KABUPATEN KEDIRI CM93 -F
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213) Nama …
: ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Tgl. Lahir : ___________________
Nomor RM :
ASUHAN KEBIDANAN
MAT

Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Hemoragic 1.Memperbaiki 1.Pasang infus, perbaiki 1.Melakukan Subyektif : JAGA PAGI
Post Partum keadaan umum keadaan umum pasien. pemasangan infus, Ibu mengatakan : Tindakan No.
(HPP) pasien. 2.Lakukan repair pada memperbaiki keadaan 6. Perdarahan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
berhubungan 2.Mengatasi bagian yang robek umum pasien. pervagina Evaluasi :
Subyektif:
dengan laserasi yang dengan melakukan 2.Melakukan repair pada 1. Banyak
1 2 3
Laserasi Jalan menjadi penjahitan. bagian yang robek 2. Berkurang Obyektif :
Lahir penyebab 3.Pantau kala IV dan dengan melakukan 3. Berhenti 1. a b c
perdarahan. nifas secara ketat penjahitan. 2. a b c
3.Memberikan 4.Kolaborasi pemberian 3.Melakukan Obyektif : 3. a b c
asuhan nifas antibiotic. pemantauan kala IV 1. Perdarahan 4. a b c
pada pasien. dan nifas secara ketat pervagina 5. a b c
4.Kolaborasi dalam a. Banyak 6. a b c
KRITERIA HASIL: pemberian antibiotic. b. Sedikit 7. a b c
1.Pasien tidak 2. Anemis 8. a b c
jatuh ke dalam a. Ya 9. a b c
keadaan yang b. Tidak Assesmen :
lebih buruk Bidan yang Bidan yang 3. Akral 1 2 3
(syok). Merencanakan Melaksanakan a. Hangat Planing :
2.Perdarahan b. Dingin dan 1 2 3 4
berhenti dan basah
JAGA SORE
pasien tidak 4. Tanda vital Tindakan No.
kehilangan a. Normal 1 2 3 4 5 6 7 8 910
lebih banyak (……………………………… ) (……………………………… ) b. Tidak Evaluasi :
darah dan 5. Skala nyeri Subyektif:
cairan tubuh. a. Ringan 1 2 3
3.Pasien dapat b. Sedang Obyektif :
menjalani masa c. berat 1. a b c
nifasnya secara 6. Robekan pada 2. a b c
normal dan serviks 3. a b c
baik. a. Ya 4. a b c
b. Tidak 5. a b c
6. a b c
7. a b c
Assesmen :
8. a b c
1.Masalah Teratasi 9. a b c
2.Masalah Teratasi Assesmen :
Sebagian 1 2 3
3.Masalah Belum Planing :
Teratasi 1 2 3 4

Planing : JAGA MALAM

1.Lanjutkan Tindakan No.
Intervensi 1 2 3 4 5 6 7 8 910
2.Hentikan Evaluasi :
Subyektif:
Intervensi
1 2 3
3.Intervensi Baru Obyektif :
4.Revisi Intervensi 1. a b c
2. a b c
3. a b c
4. a b c
5. a b c
6. a b c
7. a b c
8. a b c
9. a b c
Assesmen :
1 2 3
Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 6/15

 CM93 -G
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT
ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Hemoragic 1.Mengatasi 1.Atasi syok, berikan 1.Mengatasi syok, Subyektif : AGA PAGI
Post Partum syok. oksigenasi, cairan memberikan oksigenasi Ibu mengeluhkan : Tindakan No.
(HPP) 2.Memperbaiki dengan cepat dan cairan elektrolit
7. Perdarahan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
berhubungan keadaan transfusi darah. parenteral dengan pervagina yang Evaluasi :
Subyektif:
dengan pasien. 2.Motivasi keluarga cepat dan transfusi banyak dan nyeri
1 2 3
Inversio Uteri 3.Mengatasi 3.Kolaborasi dengan dr. darah. perut Obyektif :
inversio uteri SPOG dalam 2.Memberikan motivasi 1. Ya 1. a b c
yang menjadi pemberian analgetik kepada keluarga 2. Berkurang 2. a b c
penyebab dan kemungkinan 3.Kolaborasi dengan dr. 3. Berhenti 3. a b c
perdarahan. reposisi atau SPOG dalam 4. a b c
4.Memberikan histerektomi pemberian analgetik Obyektif : 5. a b c
asuhan kala IV dan kemungkinan 1. Perdarahan 6. a b c
dan nifas. reposisi atau pervagina 7. a b c
histerektomi a. Banyak 8. a b c
KRITERIA HASIL: b. Berkurang 9. a b c
1.Syok teratasi, c. Sedikit Assesmen :
sehingga pasien 2. Anemis 1 2 3
terhindar dari a. Ya Planing :
bahaya b. Tidak 1 2 3 4
kematian. Bidan yang Bidan yang 3. Akral
JAGA SORE
2.Pasien tidak Merencanakan Melaksanakan a. Hangat Tindakan No.
jatuh ke dalam b. Dingin dan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
keadaan yang basah Evaluasi :
lebih buruk. 4. Tanda vital Subyektif:
3.Pasien tidak a. Normal 1 2 3
kehilangan (……………………………… ) (……………………………… ) b. Tidak Obyektif :
lebih banyak 5. Skala nyeri 1. a b c
darah dan a. Ringan 2. a b c
cairan tubuh. b. Sedang 3. a b c
4.Pasien dapat c. berat 4. a b c
menjalani kala 5. a b c
6. a b c
IV dan nifasnya Assesmen :
7. a b c
dengan baik 1.Masalah Teratasi
8. a b c
2.Masalah Teratasi 9. a b c
Sebagian Assesmen :
3.Masalah Belum 1 2 3
Teratasi Planing :
1 2 3 4
Planing :
1.Lanjutkan JAGA MALAM
Intervensi Tindakan No.
2.Hentikan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
Evaluasi :
Intervensi
Subyektif:
3.Intervensi Baru
1 2 3
4.Revisi Intervensi Obyektif :
1. a b c
2. a b c
3. a b c
4. a b c
5. a b c
6. a b c
7. a b c
8. a b c
9. a b c
Assesmen :
1 2 3
Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 7/15

 CM93 -H
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT
ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Hemoragic 1. Memeperbaki 1. Periksa keadaan umum 1. Mengobservasi keadaan Subyektif : AGA PAGI
Post Partum keadaan umum dan TTV secara ketat umum dan TTV secara Ibu mengeluhkan : Tindakan No.
(HPP) pasien. 2. Jika terjadi tanda-tanda ketat 8. Perdarahan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
2. Mengatasi atonia syok, segera mulai 2. Jika terjadi tanda-tanda Evaluasi :
berhubungan pervagina yang
uteri yang penanganan syok : syok, segera mulai Subyektif:
dengan menjadi Lakukan masase uterus. penanganan syok : banyak
1 2 3
Atonia Uteri penyebab 3. Berikan 10 unit Lakukan masase uterus. 1. Ya Obyektif :
perdarahan. oksitosin drip dalam 3. Memberikan 10 unit 2. Berkurang 1. a b c
3. Memberikan cairan RL 500 cc dan oksitosin drip dalam 3. Berhenti 2. a b c
asuhan nifas berikan ergometrin 0,2 cairan RL 500 cc dan 3. a b c
pada pasien. mg IM (kecuali pada Memberikan Obyektif : 4. a b c
pasien dengan ergometrin 0,2 mg IM 1. Perdarahan 5. a b c
KRITERIA HASIL: hipertensi) 4. Jika uterus tidak
pervagina 6. a b c
1. Pasien tidak jatuh 4. Jika uterus tidak berkontraksi,
ke dalam berkontraksi, bersihkan membersihkan bekuan a. Banyak 7. a b c
keadaan yang bekuan darah atau darah atau selaput b. Berkurang 8. a b c
lebih buruk selaput ketuban dari ketuban dari vagina dan c. Sedikit 9. a b c
(syok). vagina dan serviks. serviks. 2. Anemis Assesmen :
2. Perdarahan 5. Kosongkan kandung 5. Mengosongkan a. Ya 1 2 3
berhenti dan kemih. kandung kemih. b. Tidak Planing :
pasien tidak 6. Lakukan kompresi 6. Melakukan kompresi 3. Akral 1 2 3 4
kehilangan lebih bimanual internal (KBI) bimanual internal (KBI)
a. Hangat
banyak darah dan selama 5 menit. Jika selama 5 menit. Jika JAGA SORE
cairan tubuh. uterus berkontraksi, uterus berkontraksi, b. Dingin dan Tindakan No.
5. Pasien dapat teruskan KBI selama 5 teruskan KBI selama 5 basah 1 2 3 4 5 6 7 8 910
menjalani masa menit, keluarkan tangan menit, keluarkan tangan 4. Tanda vital Evaluasi :
nifasnya secara perlahan-lahan dan perlahan-lahan dan a. Normal Subyektif:
normal dan baik pantau kala IV dengan pantau kala IV dengan b. Tidak 1 2 3
ketat. ketat. 5. Kontraksi Obyektif :
7. Jika uterus tidak 7. Jika uterus tidak uterus 1. a b c
berkontraksi, ajari berkontraksi, mengajari 2. a b c
a. tidak
keluarga untuk keluarga untuk 3. a b c
melakukan kompresi melakukan kompresi b. lunak
c. kuat 4. a b c
bimanual eksternal, bimanual eksternal
5. a b c
keluarkan tangan 8. Memasang infus
6. a b c
perlahan-lahan. menggunakan jarum Assesmen :
7. a b c
8. Pasang infus ukuran 16 / 18 dan 1.Masalah Teratasi
menggunakan jarum berikan 500 ml RL + 20 8. a b c
2.Masalah Teratasi 9. a b c
ukuran 16 / 18 dan unit oksitosin, habiskan Sebagian
berikan 500 ml RL + 20 kolf I secepat mungkin. Assesmen :
3.Masalah Belum 1 2 3
unit oksitosin, habiskan 9. Mengulangi KBI. Jika
kolf I secepat mungkin. uterus berkontraksi, Teratasi Planing :
9. Ulangi KBI. Jika uterus pantau kala IV dengan 1 2 3 4
berkontraksi, pantau seksama. Jika uterus Planing :
kala IV dengan seksama. tetap tidak 1.Lanjutkan JAGA MALAM
Jika uterus tetap tidak berkontraksi, kolaborasi Intervensi Tindakan No.
berkontraksi, kolaborasi dengan dokter Sp.OG 2.Hentikan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
dengan dokter Sp.OG untuk tindakan Evaluasi :
Intervensi
untuk tindakan kompresi aorta Subyektif:
3.Intervensi Baru
kompresi aorta abdominal, pemberian 1 2 3
abdominal, pemberian misoprostol, kondom 4.Revisi Intervensi Obyektif :
misoprostol, kondom kateter, ligasi arteri 1. a b c
kateter, ligasi arteri ovarika atau 2. a b c
ovarika atau histerektomi 3. a b c
histerektomi 10. Memberikan motivasi 4. a b c
10. Motivasi keluarga kepada keluarga 5. a b c
6. a b c
Bidan yang Merencanakan Bidan yang Melaksanakan 7. a b c
8. a b c
9. a b c
Assesmen :
(……………………………… ) (……………………………… ) 1 2 3
Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 8/15

 CM93 -I
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT
ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Pre Eklamsi 1.Keadaan umum 1. Jelaskan hasil 1. Menjelaskan hasil Subyektif : AGA PAGI
Berat (PEB) ibu tidak pemeriksaan yang kita pemeriksaan yang kita Ibu mengeluhkan : Tindakan No.
Perawatan semakin lakukan dan Jelaskan lakukan dan 9. Pusing, pandangan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
mengapa ibu harus Menjelaskan mengapa Evaluasi :
Konservatif memburuk mata kabur dan
dirawat inap pada ibu ibu harus dirawat inap Subyektif:
(untuk 2.Kesejahteraan dan keluarga pada ibu dan keluarga nyeri ulu hati
1 2 3
kehamilan janin baik 2. Anjurkan ibu untuk tirah 2. Menganjurkan ibu 1. Ya Obyektif :
yang belum 3.Tidak ada baring total untuk tirah baring total 2. Berkurang 1. a b c
aterm, keluhan 3. Observasi jumlah urine 3. Mengobservasi jumlah 3. Tidak 2. a b c
kesejahteraan tambahan dari tampung tiap 6 jam urine tampung tiap 6 3. a b c
janin baik dan ibu 4. Observasi KU dan TTV jam Obyektif : 4. a b c
belu impartu) 4.Kehamilan bisa 5. Kaji keluhan yang 4. Mengobservasi KU dan 1. Tekanan Darah 5. a b c
dirasakan oleh ibu TTV
dipertahankan a. ≥160/110 6. a b c
6. Observasi DJJ 5. Kaji keluhan yang
sampai aterm 7. Lakukan penilaian dirasakan oleh ibu b. 130/90 – 7. a b c
kesejahteraan janin 6. Mengobservasi DJJ 150/100 8. a b c
Kriteria hasil : secara teratur dengan 7. Melakukan penilaian c. 100/60 – 9. a b c
1.Tidak ada NST kesejahteraan janin 120/80 Assesmen :
kecenderungan 8. Cek urine lengkap secara teratur dengan 2. Oedema pada 1 2 3
menuju secara teratur NST pretibia, Planing :
eklamsia 9. Berikan diet : cukup 8. Mengecek urine dinding perut, 1 2 3 4
protein, rendah lengkap secara teratur
2.Hasil penilaian lumbosakral
karbohidrat, lemak dan 9. Memberikan diet : JAGA SORE
kesejahteraan garam cukup protein, rendah dan wajah/ Tindakan No.
janin baik 10. Kolaborasi dengan karbohidrat, lemak dan tangan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
3.Kehamilan bisa dokter SPOG untuk garam a. Ya Evaluasi :
dipertahankan menentukan terapi SM 10. Kolaborasi dengan b. Tidak Subyektif:
sampai aterm Konservatif atau dokter SPOG untuk 3. Protein urine 1 2 3
tindakan selanjutnya menentukan terapi SM a. >5 gr/lt/ 24 Obyektif :
11. Pasang infuse RD5% dan Konservatif atau jam 1. a b c
DC tindakan selanjutnya 2. a b c
b. <5 gr/lt/ 24
12. Pasang O2 ± 4lt/menit 11. Melakukan pemasangan 3. a b c
13. Lakukan informed infuse RD5% dan DC jam
4. HELLP 4. a b c
consent pada suami 12. Memberikan O2 ±
Syndrome 5. a b c
atau keluarga untuk 4lt/menit dengan nasal
6. a b c
pemberian Sulfas canul a. ya
7. a b c
Magnesium Konservatif 13. Melakukan informed b. tidak
14. Berikan Sulfas consent pada suami 8. a b c
Magnesium Konservatif atau keluarga untuk 9. a b c
sesuai dengan protap pemberian Sulfas Assesmen :
Assesmen : 1 2 3
yang ada Magnesium Konservatif
15. Lakukan pemeriksaan 14. Memberikan Sulfas 1.Masalah Teratasi Planing :
laboratotium Magnesium Konservatif 2.Masalah Teratasi 1 2 3 4
hematologi dan kimia sesuai dengan protap Sebagian
klinik yang ada 3.Masalah Belum JAGA MALAM
16. Catat setiap tindakan 15. Melakukan pemeriksaan Teratasi Tindakan No.
dan temuan di status laboratotium 1 2 3 4 5 6 7 8 910
pasien hematologi dan kimia Evaluasi :
Planing :
klinik Subyektif:
1.Lanjutkan
16. Mencatat setiap 1 2 3
tindakan dan temuan di Intervensi Obyektif :
status pasien 2.Hentikan 1. a b c
Intervensi 2. a b c
3.Intervensi Baru 3. a b c
4.Revisi Intervensi 4. a b c
Bidan yang Merencanakan Bidan yang Melaksanakan 5. a b c
6. a b c
7. a b c
8. a b c
(……………………………… ) (……………………………… ) 9. a b c
Assesmen :
1 2 3
Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 9/15

 CM93 -J
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Pre Eklamsi 1.Keadaan umum 1. Jelaskan hasil1. Menjelaskan hasil Subyektif : AGA PAGI
Berat (PEB) ibu tidak pemeriksaan yang kita pemeriksaan yang kita Ibu mengeluhkan : Tindakan No.
Perawatan semakin lakukan dan Jelaskan lakukan dan Menjelaskan
10. Pusing, pandangan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
mengapa ibu harus mengapa ibu harus Evaluasi :
Aktif memburuk mata kabur dan
dirawat inap pada ibu dan dirawat inap pada ibu dan Subyektif:
2.Kesejahteraan keluarga keluarga nyeri ulu hati
1 2 3
janin baik 2. Anjurkan ibu untuk tirah2. Menganjurkan ibu untuk 1. Ya Obyektif :
3.Tidak ada baring total tirah baring total 2. Berkurang 1. a b c
keluhan 3. Observasi jumlah urine3. Mengobservasi jumlah 3. Tidak 2. a b c
tambahan dari tampung tiap 6 jam urine tampung tiap 6 jam 3. a b c
ibu 4. Observasi KU dan TTV 4. Mengobservasi KU dan Obyektif :
4. a b c
4.Kehamilan bisa 5. Kaji keluhan yang TTV 1. Tekanan Darah 5. a b c
dirasakan oleh ibu 5. Mengkaji keluhan yang
dipertahankan a. ≥160/110 6. a b c
6. Observasi CHPB dirasakan oleh ibu
sampai aterm 7. Observasi pengeluaran6. Mengobservasi CHPB b. 130/90 – 7. a b c
pervag 7. Mengobservasi 150/100 8. a b c
Kriteria hasil : 8. Lakukan penilaian pengeluaran pervag c. 100/60 – 9. a b c
1.Tidak ada kesejahteraan janin8. Melakukan penilaian 120/80 Assesmen :
kecenderungan secara teratur dengan kesejahteraan janin 2. Oedema pada 1 2 3
menuju NST secara teratur dengan pretibia, Planing :
eklamsia 9. Observasi adanya gejala NST dinding perut, 1 2 3 4
edema paru 9. Mengobservasi adanya
2.Hasil penilaian lumbosakral
10. Berikan diet : cukup gejala edema paru JAGA SORE
kesejahteraan protein, rendah10. Memberikan diet : cukup dan wajah/ Tindakan No.
janin baik karbohidrat, lemak dan protein, rendah tangan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
3.Kehamilan bisa garam. karbohidrat, lemak dan a. Ya Evaluasi :
dipertahankan 11. Kolaborasi dengan dokter garam. b. Tidak Subyektif:
sampai aterm SPOG untuk menentukan11. Kolaborasi dengan dokter 3. Protein urine 1 2 3
terapi SM Full Dose atau SPOG untuk menentukan a. >5 gr/lt/ 24 Obyektif :
tindakan terminasi terapi SM Full Dose atau jam 1. a b c
selanjutnya ( Lihat protap tindakan terminasi 2. a b c
b. <5 gr/lt/ 24
) selanjutnya ( Lihat protap 3. a b c
12. Pasang infuse RD5% dan ) jam
4. Produksi urine 4. a b c
DC 12. Pasang infuse RD5% dan
a. ≤ 500 cc/24 5. a b c
13. Pasang O2 ± 4lt/menit DC
6. a b c
14. Lakukan informed13. Memberikan O2 ± jam
7. a b c
consent pada suami atau 4lt/menit b. > 500 cc/24
keluarga untuk14. Melakukan informed 8. a b c
jam 9. a b c
pemberian SM Full Dose consent pada suami atau 5. HELLP
dan cara terminasi yang keluarga untuk Assesmen :
Syndrome 1 2 3
telah ditentukan oleh pemberian SM Full Dose
dokter dan cara terminasi yang a. ya Planing :
15. Berikan SM Full Dose telah ditentukan oleh b. tidak 1 2 3 4
sesuai dengan protap dokter
yang ada 15. Memberikan SM Full JAGA MALAM
16. Catat setiap tindakan dan Dose sesuai dengan Assesmen : Tindakan No.
temuan di status pasien protap yang ada 1.Masalah Teratasi 1 2 3 4 5 6 7 8 910
17. Lakukan asuhan sesuai16. Mencatat setiap tindakan 2. Masalah Teratasi Evaluasi :
dengan cara terminasi dan temuan di status Subyektif:
Sebagian
yang ditentukan oleh pasien 1 2 3
dokter 17. Melakukan asuhan sesuai 3. Masalah Belum Obyektif :
18. Lakukan pemeriksaan dengan cara terminasi Teratasi 1. a b c
laboratorium hematologi yang ditentukan oleh 2. a b c
dan kimia klinik dokter Planing : 3. a b c
18. Melakukan pemeriksaan 1. Lanjutkan 4. a b c
laboratorium hematologi Intervensi 5. a b c
dan kimia klinik 2.Hentikan 6. a b c
7. a b c
Intervensi
8. a b c
Bidan yang Merencanakan Bidan yang Melaksanakan 3. Intervensi Baru 9. a b c
4.Revisi Intervensi Assesmen :
1 2 3
(……………………………… ) (……………………………… ) Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 10/15

 CM93-K
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT
ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
1. Keadaan umum 1. Anjurkan ibu untuk tirah 1. Menganjurkan ibu Subyektif : AGA PAGI
EKLAMSIA ibu tidak semakin baring total untuk tirah baring total Ibu mengeluhkan : Tindakan No.
memburuk 2. Berikan ruangan dengan 2. Memberikan ruangan11. Pusing, pandangan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
2. Kesejahteraan suasana yang tenang dengan suasana yang mata kabur dan nyeri Evaluasi :
janin baik 3. Observasi jumlah urine tenang ulu hati Subyektif:
3. Tidak ada tampung tiap 6 jam 3. Mengobservasi jumlah 1. Ya 1 2 3
komplikasi lain 4. Observasi KU dan TTV urine tampung tiap 6 2. Berkurang Obyektif :
yang terjadi pada secara ketat jam 3. Tidak 1. a b c
ibu 5. Kaji keluhan yang 4. Mengobservasi KU dan 2. a b c
4. Janin bisa lahir dirasakan oleh ibu TTV secara ketat Obyektif : 3. a b c
dengan selamat 6. Observasi DJJ 5. Mengkaji keluhan yang 1. Tekanan Darah
4. a b c
7. Observasi pengeluaran dirasakan oleh ibu a. ≥160/110
5. a b c
Kriteria hasil : pervag 6. Mengobservasi DJJ b. 130/90 –
6. a b c
1. Tidak ada 8. Lakukan penilaian 7. Mengobservasi 150/100
komplikasi lain kesejahteraan janin pengeluaran pervag c. 100/60 – 7. a b c
2. Hasil penilaian secara teratur dengan 8. Melakukan penilaian 120/80 8. a b c
kesejahteraan NST kesejahteraan janin 2. Oedema pada 9. a b c
janin baik 9. Observasi adanya gejala secara teratur dengan paru,pretibia, Assesmen :
3. Janin bisa lahir edema paru NST dinding perut, 1 2 3
dengan selamat 10. Berikan diet : cukup 9. Mengobservasi adanya lumbosakral dan Planing :
protein, rendah gejala edema paru wajah/ tangan 1 2 3 4
karbohidrat, lemak dan 10. Memberikan diet : a. Ya
garam. cukup protein, rendah b. Tidak JAGA SORE
11. Lakukan pemeriksaan karbohidrat, lemak dan 3. Protein urine Tindakan No.
laborat mengenai kadar garam. a. >5 gr/lt/ 24 1 2 3 4 5 6 7 8 910
enzim hati ( SGOT, 11. Melakukan pemeriksaan jam Evaluasi :
SGPT, BUN SC ) secara laborat mengenai kadar b. <5 gr/lt/ 24 Subyektif:
teratur enzim hati ( SGOT, jam 1 2 3
12. Kolaborasi dengan SGPT, BUN SC ) secara 4. Produksi urine Obyektif :
dokter SPOG untuk teratur a. ≤ 500 cc/24 1. a b c
menentukan terapi SM 12. Kolaborasi dengan jam 2. a b c
Full Dose atau tindakan dokter SPOG untuk b. > 500 cc/24 3. a b c
terminasi kehamilan menentukan terapi SM jam 4. a b c
selanjutnya ( Lihat Full Dose atau tindakan 5. Kejang
5. a b c
protap ) terminasi kehamilan a. Ya
6. a b c
13. Saat ibu kejang atau selanjutnya ( Lihat b. Tidak
7. a b c
koma, lakukan : protap ) 6. Kesadaran
- Pasang sudip lidah 13. Saat ibu kejang atau a. Koma 8. a b c
- Posisikan kepala koma, lakukan : b. Menurun 9. a b c
14. Pasang infuse RD5% dan - Pasang sudip lidah c. Sadar Assesmen :
DC - Posisikan kepala 7. HELLP Syndrome 1 2 3
15. Pasang O2 ± 6lt/menit 14. Memasang infuse RD5% a. Ya Planing :
16. Catat setiap tindakan dan DC b. Tidak 1 2 3 4
dan temuan di status 15. Memberikan O2 ± 8. Bayi lahir
pasien 6lt/menit a. Selamat JAGA MALAM
17. Lakukan asuhan sesuai 16. Mencatat setiap b. Ada kelainan Tindakan No.
dengan cara terminasi tindakan dan temuan di c. Mati 1 2 3 4 5 6 7 8 910
yang ditentukan oleh status pasien Evaluasi :
dokter 17. Melakukan asuhan Assesmen : Subyektif:
18. Jika keadaan umum ibu sesuai dengan cara 1. Masalah Teratasi 1 2 3
semakin memburuk, terminasi yang 2. Masalah Teratasi
Obyektif :
maka lakukan ditentukan oleh dokter Sebagian 1. a b c
kolaborasi dengan 18. Melakukan kolabora si 3. Masalah Belum2. a b c
dokter SpAn dan untuk memindah kan Teratasi 3. a b c
perawat ICU untuk pasien ke ruang ICU 4. a b c
memindahkan pasien ke Planing : 5. a b c
ruang ICU 1. Lanjutkan 6. a b c
Intervensi 7. a b c
Bidan yang 2. Hentikan Intervensi 8. a b c
Merencanakan Bidan yang Melaksanakan 3. Intervensi Baru 9. a b c
4. Revisi Intervensi Assesmen :
1 2 3
(……………………………… ) (……………………………… ) Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 11/15

 CM93 -L
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT
ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Persalinan / Setelah 1. Lakukan penilaian ulang 1. Melakukan penilaian Subyektif : AGA PAGI
Partus Lama dilakukan terhadap serviks ulang terhadap serviks Ibu mengeluhkan : Tindakan No.
asuhan dapat 2. Pantau TTV dan tingkat 2. Memantau TTV dan 12. perasaan ingin 1 2 3 4 5 6 7 8 910
hidrasi tingkat hidrasi Evaluasi :
menurunkan mengejan
3. Pantau DJJ tiap 15 3. Memantau DJJ tiap 15 Subyektif:
resiko gawat menit menit 1. Ya
1 2 3
ibu dan janin 4. Berikan oksigen 4. Memberikan oksigen 2. Berkurang Obyektif :
5L/menit bila 5L/menit bila 3. Tidak 1. a b c
Kriteria hasil : ditemukan tanda gawat ditemukan tanda gawat 2. a b c
1. KU ibu baik, janin dan segera miring janin dan segera miring Obyektif : 3. a b c
2. TTV DBN, kiri kiri 1. Tanda vital 4. a b c
3. DJJ DBN, 5. Pantau his 5. Memantau his a. Normal 5. a b c
6. Pantau pembukaan, 6. Memantau pembukaan,
4. tidak ada b. Tidak 6. a b c
penurunan bagian penurunan bagian
tanda tanda terendah dengan terendah dengan 2. Tanda gawat 7. a b c
dehidrasi pemeriksaan dalam dan pemeriksaan dalam dan janin 8. a b c
observasi adanya observasi adanya a. Ya 9. a b c
mekonial dalam cairan mekonial dalam cairan b. Tidak Assesmen :
ketuban ketuban 3. Lendir darah, 1 2 3
7. Lakukan pemeriksaan 7. Melakukan pemeriksaan oedema Planing :
dalam dengan teknik dalam dengan teknik vulva/vagina 1 2 3 4
aseptik dan jaga aseptik dan jaga
a. Ya
kebersihan vulva kebersihan vulva JAGA SORE
8. Batasi VT 8. Membatasi VT bila tidak b. Tidak Tindakan No.
9. Observasi kandung diperlukan 4. Pembukaan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
kemih dan anjurkan ibu 9. Mengobservasi kandung a. Ada Evaluasi :
untuk berkemih jika kemih dan b. Tidak Subyektif:
kandung kemih penuh menganjurkan ibu 5. Effecement 1 2 3
10. Berikan rehidrasi secara untuk berkemih jika a. Ya Obyektif :
oral, bila perlu kandung kemih penuh b. Tidak 1. a b c
parenteral 10. Memberikan rehidrasi 2. a b c
6. Ketuban
11. Anjurkan untuk miring secara oral, bila perlu 3. a b c
kiri atau posisi yang parenteral a. Utuh, tidak
ada mekonial 4. a b c
nyaman dan 11. Menganjurkan untuk
b.Tidak utuh 5. a b c
menghindari posisi miring kiri atau posisi
6. a b c
supinasi yang nyaman dan dan terdapat
7. a b c
12. Anjurkan ibu untuk menghindari posisi mekonial
tidak mengejan supinasi 8. a b c
7. HIS 9. a b c
sebelum waktunya 12. Menganjurkan ibu a. Normal dan
13. Berikan dukungan untuk tidak mengejan Assesmen :
adekuat 1 2 3
emosi sebelum waktunya
14. kolaborasi dengan 13. Memberikan dukungan b. Tidak Planing :
dokter emosi 8. Tanda dehidrasi 1 2 3 4
14. kolaborasi dengan a. Ya
dokter b. Tidak JAGA MALAM
Tindakan No.
Assesmen : 1 2 3 4 5 6 7 8 910
Evaluasi :
1.Masalah Teratasi
Subyektif:
2.Masalah Teratasi
1 2 3
Sebagian Obyektif :
Bidan yang Merencanakan Bidan yang Melaksanakan 3. Masalah Belum 1. a b c
Teratasi 2. a b c
3. a b c
Planing : 4. a b c
(……………………………… ) (……………………………… ) 1.Lanjutkan 5. a b c
Intervensi 6. a b c
7. a b c
2.Hentikan
8. a b c
Intervensi 9. a b c
3.Intervensi Baru Assesmen :
4.Revisi Intervensi 1 2 3
Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 12/15

 CM93 -M
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT
ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Persalinan 1.Keadaan ibu 1.Observasi KU dan TTV 1.Mengobservasi KU dan Subyektif : AGA PAGI
Letak dan janin baik 2.Observasi CHPB TTV Ibu mengutarakan : Tindakan No.
Sungsang 2.Tidak terjadi 3.Berikan lingkungan 2.Mengobservasi CHPB13. Nyeri tekan di 1 2 3 4 5 6 7 8 910
komplikasi lain yang bersih dan 3.Memberikan daerah diafragma Evaluasi :
Subyektif:
3.Janin bisa lahir kondusif lingkungan yang bersih 1. Ya
1 2 3
dengan selamat 4.Jelaskan pada pasien dan kondusif 2. Berkurang Obyektif :
dan keluarga tentang 4.Menjelaskan pada 3. Tidak 1. a b c
KRITERIA HASIL hasil pemeriksaan pasien dan keluarga 2. a b c
1.TTV dalam 5.Anjurkan ibu untuk tentang hasil Obyektif : 3. a b c
batas normal nafas panjang bila ada pemeriksaan 1. Tanda vital 4. a b c
TD : 100/60 – his / kotraksi dan 5.Menganjurkan pada a. Normal 5. a b c
130 / 30 pembukaan belum ibu untuk nafas b. Tidak 6. a b c
N : 60 – 100 lengkap. panjang bila ada his / 2. Tanda gawat 7. a b c
x/mnt 6.Catat tiap tindakan kotraksi dan janin 8. a b c
Suhu : 3650 C – atau temuan di status pembukaan belum a. Ya 9. a b c
372 C pasien lengkap. b. Tidak Assesmen :
2.Keadaan janin 7.Kolaborasi dengan dr. 6.Mencatat tiap tindakan 3. Skala nyeri 1 2 3
baik DJJ 120 – SPOG untuk atau temuan di status a. Ringan Planing :
160 x / mnt menentukan tindakan pasien b. Sedang 1 2 3 4
3.Tidak terjadi selanjutnya (Partus 7.Kolaborasi dengan dr. c. Berat
JAGA SORE
persalinan pervaginam / per SPOG untuk 4. Pembukaan Tindakan No.
macet abdominal) menentukan tindakan a. Ada 1 2 3 4 5 6 7 8 910
4.Bayi lahir hidup selanjutnya (Partus b. Tidak Evaluasi :
A–S 7–9 pervaginam / per 5. HIS Subyektif:
abdominal) a. Normal dan 1 2 3
adekuat Obyektif :
b. Tidak 1. a b c
6. Cara persalinan 2. a b c
a. Biasa 3. a b c
Bidan yang Bidan yang b. Sectio 4. a b c
Merencanakan Melaksanakan 7. Trauma jalan 5. a b c
6. a b c
lahir
7. a b c
a. Ya
8. a b c
b. Tidak 9. a b c
(……………………………… ) (……………………………… ) 8. Bayi Lahir Assesmen :
a. Hidup 1 2 3
b. Kegawatan Planing :
c. Mati 1 2 3 4
9. APGAR Score
a. 7-9 JAGA MALAM
b. < 7-9 Tindakan No.
1 2 3 4 5 6 7 8 910
Evaluasi :
Assesmen :
Subyektif:
1.Masalah Teratasi
1 2 3
2.Masalah Teratasi Obyektif :
Sebagian 1. a b c
3.Masalah Belum 2. a b c
Teratasi 3. a b c
4. a b c
Planing : 5. a b c
1.Lanjutkan 6. a b c
7. a b c
Intervensi
8. a b c
2.Hentikan 9. a b c
Intervensi Assesmen :
3.Intervensi Baru 1 2 3
4.Revisi Intervensi Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 13/15

 CM93-N
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
MOLA 1.Mencegah 1.Observasi KU, TTV, 1.Mengobservasi KU, Subyektif : AGA PAGI
HIDATIDOSA kehilangan Pendarahan. TTV, Pendarahan. Ibu mengutarakan : Tindakan No.
darah akibat 2.Berikan invus RL. 2.Memberi invus RL. 14. perdarahan 1 2 3 4 5 6 7 8 910
1. Banyak Evaluasi :
pendarahan 3.Kolaborasi pemberian 3.Memberi transfuse bila
2. Berkurang Subyektif:
berulang-ulang transfuse bila kadar Hb kadar Hb < 10gr/tablet 3. Tidak 1 2 3
2.Untuk < 10gr / tablet Fe Fe Obyektif :
mengurangi 4.Kolaborasi dengan dr. 4.Melakukan kolaborasi Obyektif : 1. a b c
resiko SPOG untuk pemberian dengan dr. SPOG untuk 1. Perdarahan 2. a b c
degenerasi analgesic dan tindakan pemberian analgesic disertai 3. a b c
keganasan yang selanjutnya dan tindakan gelembung
4. a b c
berupa selanjutnya a. Ya
5. a b c
b. Tidak
karsinoma. 6. a b c
2. Jumlah
3.Mencegah perdarahan 7. a b c
timbulnya a. Banyak 8. a b c
anemia akibat b. Sedikit 9. a b c
pendarahan. 3. Tanda vital Assesmen :
4.Mengurangi Bidan yang Bidan yang c. Normal 1 2 3
nyeri akibat Merencanakan Melaksanakan d. Tidak Planing :
terputusnya 4. Anemis 1 2 3 4
a. Ya
kontinuitas
b. Tidak JAGA SORE
jaringan. 5. Tanda kehamilan Tindakan No.
(……………………………… ) (……………………………… ) a. Ya 1 2 3 4 5 6 7 8 910
Kriteria Hasil : b. Tidak Evaluasi :
1.Pendarahan 6. Gerakan janin Subyektif:
bisa berhenti. a. Ada 1 2 3
2.Mola bisa b. Tidak Obyektif :
tertangani 7. Skala nyeri 1. a b c
a. Ringan 2. a b c
sehingga tidak
b. Sedang 3. a b c
berlanjut c. Berat
menjadi 4. a b c
8. Pembesaran
keganasan. 5. a b c
uterus
6. a b c
3.Tidak sampai a. Sesuai usia
7. a b c
terjadi anemis. kehamilan
b. Lebih besar 8. a b c
4.Nyeri bisa 9. a b c
teratasi. dari usia
kehamilan Assesmen :
9. Kadar beta HCG 1 2 3
a. Normal Planing :
b. Meningkat 1 2 3 4

Assesmen : JAGA MALAM

1. Masalah Teratasi Tindakan No.
2. Masalah Teratasi 1 2 3 4 5 6 7 8 910
Sebagian Evaluasi :
3. Masalah Belum Subyektif:
Teratasi 1 2 3
Obyektif :
Planing : 1. a b c
1. Lanjutkan 2. a b c
Intervensi 3. a b c
2. Hentikan Intervensi 4. a b c
3. Intervensi Baru 5. a b c
4. Revisi Intervensi 6. a b c
7. a b c
8. a b c
9. a b c
Assesmen :
1 2 3
Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 14/15

 CM93-O
RSUD KABUPATEN KEDIRI Nama …
: ___________________
Jl.Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Pare Kediri (64213)
Tgl. Lahir : ___________________
Telp.(0354)391718, 391169, 391833
Nomor RM :
MAT
ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Kebidanan Evaluasi Nama & TT Bidan
Jam Kebidanan
Prematur 1.Tidak terjadi 1.Observasi TTV, 1.Mengobservasi TTV, Subyektif : AGA PAGI
Ruptur infeksi baik terutama suhu rectal terutama suhu rectal Ibu mengutarakan : Tindakan No.
Membran pada ibu dan tiap 3 jam tiap 3 jam 15. Masih merasa 1 2 3 4 5 6 7 8 910
(PRM) / bayi 2.Jaga kebersihan pasien 2.Menjaga kebersihan mengeluarkan Evaluasi :
Subyektif:
Ketuban 2.Persalinan dan lingkungan pasien dan lingkungan cairan seperti
1 2 3
Pecah Dini terjadi sebelum 3.Observasi CHPB 3.Mengobservasi CHPB kencing Obyektif :
24 jam. 4.Observasi pengeluaran 4.Mengobservasi 1. Ya 1. a b c
3.Tidak terjadi pervag pengeluaran pervag 2. Tidak 2. a b c
tali pusat 5.Kolaborasi dengan dr 5.Kolaborasi dengan dr 3. a b c
menumbung. SPOG dalam SPOG dalam Obyektif : 4. a b c
4.Tidak terjadi pemberian antibiotik pemberian antibiotik 1. Terlihat 5. a b c
gawat janin. dan rencana terminasi ………………………………… pengeluaran 6. a b c
………………………………… cairan 7. a b c
Kriteria Hasil : dan rencana terminasi pervagina 8. a b c
a. Ya 9. a b c
1.Tidak ada b. Tidak Assesmen :
tanda-tanda 2. Teraba cairan 1 2 3
infeksi, suhu ketuban pada Planing :
rectal normal Bidan yang Bidan yang bagian bawah 1 2 3 4
36-370 C. Merencanakan Melaksanakan a. Ya
JAGA SORE
2.Tali pusat tidak b. Tidak Tindakan No.
keluar sampai 3. Tanda vital 1 2 3 4 5 6 7 8 910
dengan bayi a. Normal Evaluasi :
dilahirkan. (……………………………… ) (……………………………… ) b. Tidak Subyektif:
3.Tidak terjadi 4. Tanda infeksi 1 2 3
gawat janin. a. Ya Obyektif :
b. Tidak 1. a b c
5. Tali pusat 2. a b c
menumbung 3. a b c
a. Ya 4. a b c
b. Tidak 5. a b c
6. a b c
6. Gerakan janin
7. a b c
a. Ada
8. a b c
b. Tidak 9. a b c
7. Terjadi gawat Assesmen :
janin 1 2 3
a. Ya Planing :
b. Tidak 1 2 3 4
8. persalinan
a. < 24 jam JAGA MALAM
b. > 24 jam Tindakan No.
1 2 3 4 5 6 7 8 910
Evaluasi :
Assesmen :
Subyektif:
1.Masalah Teratasi
1 2 3
2.Masalah Teratasi Obyektif :
Sebagian 1. a b c
3.Masalah Belum 2. a b c
Teratasi 3. a b c
4. a b c
Planing : 5. a b c
1.Lanjutkan 6. a b c
7. a b c
Intervensi
8. a b c
2.Hentikan 9. a b c
Intervensi Assesmen :
3.Intervensi Baru 1 2 3
4.Revisi Intervensi Planing :
1 2 3 4

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 15/15

 CM93

Form CM 93/08 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri 16/15