1.

Pengertian Prosedur untuk merujuk pasien dalam kondisi gawat darurat yang
memuat proses stabilisasi pra rujukan, memastikan kesiapan tempat
rujukan, dan proses transfer pasien dari puskesmas ke tempat
rujukan.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan proses rujukan secara cepat dan
tepat untuk mencegah kematian dan kecacatan pasien emergensi.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan ABCD Nomor

440/50/424.072.09/I/2017 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 74 Tahun 2008 Tentang
Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).

5. Prosedur 1. Prosedur triase

1dari4
 2. Informed consent

6. Langkah-langkah 1. Pasien datang ke ruang tindakan darurat

2. Petugas melakukan prosedur triase.
3. Petugas meminta informed consent.
4. Pada pasien gawat (tanda merah) dilakukan penanganan awal,
penegakan diagnosa dan memutuskan pasien perlu dirujuk atau
tidak.
5. Bila pasien harus dirujuk, maka petugas memberikan penjelasan
pada pasien atau keluarga pasien atau yang bertanggung jawab
atas pasien serta meminta persetujuan rujukan.
6. Melakukan stabilisasi pra rujukan sesuai kasus berdasarkan SOP.
7. Petugas menghubungi sopir ambulance.
8. Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan
sarana komunikasi dan memastikan kesiapan fasilitas penerima
rujukan, meliputi:
 Memberitahu bahwa akan ada penderita yang akan dirujuk.

 Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka

persiapan dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan.
 Meminta petunjuk dan cara penanganan penderita bila
penderita tidak mungkin dirujuk.
9. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2, lembar pertama
dikirim ke tempat rujukan, lembar kedua untuk disimpan sebagai
arsip dan memasukkan data pasien pada buku rujukan.
10. Mobil ambulance disiapkan di depan pintu ruang tindakan
puskesmas.
11. Pasien dibawa ke ambulance dengan kursi roda atau brankar
sesuai kondisi pasien.
12. Proses rujukan harus didampingi oleh tenaga medis yang
kompeten.
13. Selama dalam perjalanan, pasien harus dimonitor vital sign

2dari4
 sampai ditempat rujukan.
14. Setelah sampai di rumah sakit rujukan, melaporkan pada
petugas dan melakukan serah terima pasien.

7. Bagan Alir
Petugas melakukan Petugas meminta
Pasien datang ke
prosedur triase inform consent
ruang tidakan
darurat

Jika pasien perlu dirujuk, maka Pada pasien gawat (merah) dilakukan
petugas memberikan penjelasan penanganan awal, penegakan diagnosa,
pada pasien/keluarga keputusan dirujuk atau tidak

Petugas melakukan Petugas Petugas

stabilisasi pra rujukan sesuai menghubungi supir menghubungi RS
kasus ambulance yang akan dituju

Mobil ambulance
disiapkan di depan Membuat surat rujukan
pintu ruang pasien rangkap 2 lembar
tindakan

Pasien dibawa dengan Proses rujukan harus didampingi

menggunakan kursi roda/brangkat dengan tenaga medis yang
sesuai kondisi pasien kompeten

Selama perjalanan pasien

Setelah sampai di RS rujukan, harus dimonitor TTV
laporan pada petugas dan sampai tempat rujukan
operan pasien

8. Ha-hal yang perlu -

diperhatikan

9. Unit Terkait Ruang tindakan darurat

10. Dokumen terkait 1. Rekam medis

2. Informed Consent

3dari4
 3. Formulir Rujukan
4. Kartu monitoring vital sign

11. Rekam historis

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal
perubahan
diberlakukan

4dari4