No.Kartu :……………………….…………………………..
Umur :……………………….…………………………..
No.HP :……………………….…………………………..
:……………………….…………………………..
:……………………….…………………………..
Kediri, ……………………….
Peserta Bidan yang merawat
(……………...) (………………….)
No.Kartu :……………………….…………………………..
Umur :……………………….…………………………..
No.HP :……………………….…………………………..
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Kediri, ……………………….
Peserta Bidan yang merawat
(……………...) (………………….)