NAMA FASKES :

REKAPITULASI PENGGAJUAN TAGIHAN GDP BAGI PESERTA DM

BULAN …………………………

BULAN HASIL LAB

TGL
NO NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA JENKEL PISA NO HP MULAI TOTAL BIAYA
PELAYANAN
TERDAFTAR GDP

TOTAL TAGIHAN

TAGIHAN DILAMPIRI ……………….,……………………20…

1 Formulir Pengajuan Klaim (rangkap 3) Faskes tk I
2 Kwitansi Bermatarai (rangkap 3)
3 Laporan Pemantauan PPDM
4 Rekapitulasi pengajuan GDP GDPP (rangkap 3) (………………………………….)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU

JENIS PENAGIHAN :................................................ NAMA PPK

JENIS PELAYANAN :................................................ KODE PPK
NAMA PENGAJU :................................................ BLN/ THN PELAYANAN
ALAMAT :................................................
TELPON :................................................

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA
KASUS TINDAKAN AKUN TINDAKAN
BIAYA KASUS
HR/R/LB HR/R/LB

TOTAL

................................................... ...................................................
(Tanggal Diajukan ) (Tanggal Disetujui )

(.....................................) (.....................................)
Nama Jelas Jabatan
 :.........................
:.........................

:.........................
:.........................
:.........................

S KESEHATAN)
MLAH

BIAYA

...........................
Disetujui )

....................)
batan
 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

………………….,…………….20….

Jumlah Rp.

(………………………….)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………20….

Jumlah Rp.

(………………………………..)
 PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN GDP

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Diagnosa :……………………….…………………………..

Hasil Pemeriksaan GDP :……………………….…………………………..

Hasil Pemeriksaan GDPP :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Kediri, ……………………….
Peserta Dokter yang melayani

(……………...) (………………….)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN GDP

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Diagnosa :……………………….…………………………..

Hasil Pemeriksaan GDP :……………………….…………………………..

Hasil Pemeriksaan GDPP :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Kediri, ……………………….
Peserta Dokter yang melayani

(……………...) (………………….)