SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : SDN 10 Sumber Marga Telang

Alamat Instansi : Jalan Tanjung Api-api Km 51 Desa Sri Tiga Kecamatan
Sumber Marga Telang Kode Pos 30765
Instansi Induk : Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuasin

1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Siti Fatimah, S.Pd
2. NIP : 19941116 201902 2 004
3. Nomor Karpeg :-
4. Nomor KTP : 35
5. Nomor NPWP : 90.641
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
7. Tanggal Lahir : 16 Nopember 1994
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10. Alamat Lengkap : Jalan Tanjung Api-api KM 51 Desa Sri Tiga
Kecamatan Sumber Marga Telang Kabupaten Banyuasin
11. Jabatan : Guru Kelas
12. Jumlah Keluarga : 3 (tiga) Orang
13. Nomor Handphone : 082

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu) saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumber Marga Telang, 19 Juni 2019

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Sekolah, Pegawai Yang Bersangkutan

DAMIRI, S.Pd., M.Si SITI FATIMAH, S.Pd

NIP. 19680728 199306 1 001 NIP. 19941116 201902 2 004
 Tanggal
No. Nama Istri/Suami Tempat Lahir Tgl Lahir NIP Pekerjaan Ket
Perkawinan
1. Eko Dwi Susanto, S.Pd Ngawi 22/02/1989 - Guru 21/08/2018 Suami

MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI TERCANTUM DALAM DAFTAR INI, YAITU ;

JENIS
N TEMPAT TGL STATUS NAMA BAPAK / KAWI KULIAH
NAMA ANAK KELAMI BEKERJA KET
O LAHIR LAHIR ANAK IBU N / TIDAK
N
Eko Dwi
Shaga Sakti Al Belum Belum Belum
1. Palembang 01/06/2019 Kandung Susanto / Siti Laki-laki
Ayyubi Kawin Bekerja Sekolah
Fatimah
2.

Catatan :
1. Data ini Harus diisi oleh PNS rangkap 2 (dua) segera dikirim langsung ke Sub Bagian Perbendaharaan bagian keuangan Pemkab
Banyuasin
2. Untuk anak yang telah memasuki usia 21 tahun harap melampirkan keterangan sekolah / kuliah yang terbaru setiap tahun sampai
batas usia 25 tahun.