KP-4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 1 MANGSANG

ALAMAT INSTANSI : Jl. Sei Lalan Ilir, Desa Mangsang, Bayung Lencir, Muba
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BAYUASIN

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Nurmila, S.Si

2. NIP. : 197809082022212010
3. Nomor Karpeg : -
4. Pangkat/Golongan : PPPK/Gol. IX
5. TMT Golongan : 1 Maret 2022
6. Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 08 September 1978
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat Lengkap : Komplek PWS Blok E6B RT 034 RW 001 Mangsang,
Bayung Lencir, Musi Banyuasin
10. Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas

11. Jumlah Keluarga : 3 Orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sekayu, 1 Agustus 2022

Pegawai yang Bersangkutan,
Mengetahui/Mengesahkan

KEPALA SEKOLAH

Nurlina, S.Pd SD, MPd Nurmila, S.Si

NIP.19651110199709 2 001 NIP. 197809082022212010
NO. NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT LAHIR TGL LAHIR NIP PEKERJAAN TGL PERKAWINAN KETERANGAN

Sarman Palembang 21 Januari 1976 - Swasta 06 Maret 2009

MEMPUNYAI ANAK – ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR DIBAWAH INI, YAITU :

Status
No. Nama Anak Tempat Lahir Tgl Lahir Nama Ibu/Bapak Jenis Kelamin Kawin Bekerja Kuliah/Tidak Ket
Anak

1 Farahdina Labitta Noerman Musi Banyuasin 08-04-2010 Kandung Nurmila / Sarman Perempuan Belum Belum Sekolah

2 M. Azka Al Faridzhi Noerman Palembang 07-11-2015 Kandung Nurmila / Sarman Laki - Laki Belum Belum Sekolah