SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : Aniek Priyati, S.Pd.SD

NIP :-
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Yogyakarta, 18 Maret 1976
JENIS KELAMIN : Perempuan
AGAMA : Islam
STATUS KEPEGAWAIAN : PPPK Guru
JABATAN STRUKTURAL/ FUNGSIONAL : Ahli Pertama – Guru Kelas
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG :
INSTANSI : SD Negeri 10 Pangkalpinang
MASA KERJA GOLONGAN :-
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : JL. Bandeng IV RT/RW : 001/001 Kel.
Rejosari, Kec. Pangkalbalam Kota
Pangkalpinang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya,

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
Dengan mendapatkan penghasilan Rp.
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangann

Anak kelahiran Perkawinan Sekolah AK, AT, AA
1 Imam Sumantri 11/04/1967 14/12/1995 Kary. Swasta Suami
2 Jihan Fadhilla 16/03/1995 - - AK
3 Maulana Rizki Alfriza 14/07/2002 - Kuliah AK

d. Jumlah anak seluruhnya: …….Yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ada keterangan ini tidak benar (Palsu)
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Pangkalpinang, 17 Januari 2022

Mengetahui, Yang Menerangkan,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Pangkalpinang

EDDY SUPRIADI, M.Pd MARYATI, S.Ag.S.Pd

NIP. 19670127 200501 1 002 NIP. 19650713 198907 2 002
 SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : Arie Pramana, S.Pd

NIP :-
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pangkalpinang, 06 September 1986
JENIS KELAMIN : Laki-laki
AGAMA : Islam
STATUS KEPEGAWAIAN : PPPK Guru
JABATAN STRUKTURAL/ FUNGSIONAL : Ahli Pertama – Guru Kelas
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG :-
INSTANSI : SD Negeri 41 Pangkalpinang
MASA KERJA GOLONGAN :-
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : JL. Menara Dalam No. 108 RT/RW :
008/003 Kel. Bukit Sari, Kec. Gerunggang
Kota Pangkalpinang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya,

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
Dengan mendapatkan penghasilan Rp.
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangann

Anak kelahiran Perkawinan Sekolah AK, AT, AA
1
2
3

d. Jumlah anak seluruhnya: …….Yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ada keterangan ini tidak benar (Palsu)
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Pangkalpinang, 22 Januari 2022

Mengetahui, Yang Menerangkan,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Pangkalpinang

EDDY SUPRIADI, M.Pd SARIPAH, S.Pd

 NIP. 19670127 200501 1 002 NIP. 19630301 19830 3 2004

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : Mini Marlina, S.Pd

NIP :-
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pangkalpinang, 27 September 1976
JENIS KELAMIN : Perempuan
AGAMA : Islam
STATUS KEPEGAWAIAN : PPPK Guru
JABATAN STRUKTURAL/ FUNGSIONAL : Ahli Pertama – Guru Kelas
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG :
INSTANSI : SD Negeri 49 Pangkalpinang
MASA KERJA GOLONGAN :-
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : JL. Imam No. 133 RT/RW 004/002, Kel.
Semabung Baru, Kec. Girimaya, Kota
Pangkalpinang.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya,

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
Dengan mendapatkan penghasilan Rp.
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangann

Anak kelahiran Perkawinan Sekolah AK, AT, AA
1 Haironi 27/10/1975 Wiraswasta Suami
2 Keisha Varisha 15/11/2012 Sekolah AK
3

d. Jumlah anak seluruhnya: …….Yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ada keterangan ini tidak benar (Palsu)
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Pangkalpinang, 22 Januari 2022

Mengetahui, Yang Menerangkan,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Pangkalpinang
EDDY SUPRIADI, M.Pd SRI GUSTINI, S.Pd
NIP. 19670127 200501 1 002 NIP. 19720806 200604 2 013