SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap :
NURPA ASAMIN, A.Ma.Pd
NIP :
196409251984122002
2. Tempat Tanggal Lahir :
Banggai, 25 September 1964
3. Jenis Kelamin :
Perempuan
4. A g a m a :
ISLAM
5. Status Kepegawaian :
PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional :
Fungsional
7. Pangkat / Golongan :
Pembina IV/a
8. Pada Instansi Dept / Lembaga :
Dinas Pendidikan Kec. Balantak TK Adi Dharma Balantak
9. Masa Kerja Golongan :
28 TAHUN, 00 BULAN
10. Digaji Menurut :
PP Nomor 30 Tahun 2015 dengan Gaji Pokok
Rp. 4.847.300,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kelurahan Balantak, Kecamatan Balantak
12. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
a. Disamping Jabatan Utama bersangkutan bekerja pula sebagai …………..-……………
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …………………………-………. Sebulan
Mempunyai pension / pension janda Rp. ………….…………..…-………. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
TANGGAL KETERANGAN
NAMA PEKERJAAN/
NO KELAHIRAN ISTERI/SUAMI
ISTERI/SUAMI/ANAK PERKAWINAN SEKOLAH
(UMUR) (AK,AT,AA)

d. Jumlah anak seluruhnya : ( ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima.

Balantak, Februari 2019

Mengetahui : Yang menerangkan

Koordinator Pendidikan Kec. Balantak Kepala TK Adi Dharma Balantak

MULIONO KUM, S.Pd NURPA ASAMIN, A.Ma.Pd

NIP. 19680810 198907 1 001 NIP. 19640925 198412 2 002

Catatan
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu