SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / Nip. : dr. LUKMIANTO / 19901125 201903 1 008

2. Tempat / Tanggal Lahir : TIROAU/ 25 NOVEMBER 1990
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA
7. Pangkat / Golongan : III/b
8. Pada Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Wakatobi
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja tambahan : … Tahun … Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : … Tahun … Bulan
10. Digaji menurut PP. No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok : Rp. 2.150.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : TIROAU TENGAH, DESA TIMU, KEC. TOMIA
TIMUR
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ....
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sesuai daftar gaji sebagai berikut :

TANGGAL
PEKERJAAN/ KET/
NO NAMA ISTERI/SUAMI/ANAK KELAHIRAN/
PERKAWINAN SEKOLAH AK.AT.AA
UMUR

1. SOFIA RIZKY NOVIANTI 18 November 02 MEI 2019 BELUM ISTERI

KERJA
1993/ 25 tahun

d. Jumlah Anak Seluruhnya : … (…….) orang yang menjadi tanggungan termasuk

tidak dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Wangi-Wangi, 16 September 2019

Mengetahui :
Kepala BKPSDM Kab. Wakatobi Yang Menerangkan,

MULIADDIN, SKM, M.Kes dr. LUKMIANTO

NIP.19711005 199703 1 008 NIP. 19901125 201903 1 008