PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMIA
Jln. …. No. …. Kompleks Rujab Camat Tomia. Kel. Onemai, Kec. Tomia, 93793
Email: puskesmastomia@gmail.com Telp.085211885961

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR: 440/ /SKBS-TM/ /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tomia, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tinggi Badan (TB) :
Berat Badan (BB) :
Tekanan Darah (TD) :
Keperluan :

Telah diperiksa kesehatan badannya pada tanggal ....., ..............., 2020 di UPTD Puskesmas
Tomia dan ternyata yang bersangkutan:
1. Berbadan Sehat
2. Tidak Cacat Jasmani dan Rohani
3. Tidak Buta Warna

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tomia, 2020
Dokter UPTD Puskesmas Tomia

dr. LUKMIANTO
NIP.19901125 201903 1 008