Surat MMD

Nomor : 440/609/PKMC/X/2020 Mataram , 12 Oktober 2020
Lamp. : 1Lembar
Perihal : Pelaksanaan MMD
Kepada :
Bidang Kesehatan
Yth, Bapak Lurah Cakra Timur
Di -
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakan SMD ( Survey Mawas Diri ) oleh kader, kami
akan melanjutkan dengan pertemuan MMD ( Musyawarah Masyarakat Desa ) bidang
kesehatan. Untuk itu kami mohon dukungan Bapak Lurah selaku leading sektor di Kelurahan
untuk menghadirkan 32 orang ( terlampir) untuk mengikuti kegiatan MMD pada :
Hari/tanggal: : Kamis, 15 Oktober 2020

J am : 08.00 s/d selesai
Tempat : Aula Kantor Lurah Cakranegara Timur
Demikian untuk maklum atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas,
dr. Hj.Y Nevy Lestari

NIP. 196311071997032001
Lamp. : 1Lembar
Kepada :
Bidang Kesehatan
Yth, Bapak Lurah Selagalas
Di -
Tempat.
Dengan hormat,

Tempat : Aula Kantor Lurah Selagalas
Kepala Puskesmas,

NIP. 196311071997032001
Lamp. : 1Lembar
Kepada :
Bidang Kesehatan
Yth, Bapak Lurah Turida
Di -
Tempat.
Dengan hormat,

Tempat : Aula Kantor Lurah Turida
Kepala Puskesmas,

NIP. 196311071997032001
Lamp. : 1Lembar
Kepada :
Bidang Kesehatan
Yth, Bapak Lurah mandalika
Di -
Tempat.
Dengan hormat,

Tempat : Aula Kantor Lurah Mandalika
Kepala Puskesmas,

NIP. 196311071997032001
PESERTA PERTEMUAN MMD ( MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA)

DI KELURAHAN SELAGALAS
1. Lurah : 1 orang
2. Kasie Kesos : 1 orang
3. Babinsa : 1 orang
4. Babinmas Pol : 1 orang
5. PLKB : 1 orang
6. KepalaLingkungan : 8 orang
7. Kader : 8 orang
8. Karang Taruna : 3 orang
9. PKK Kelurahan : 1 orang
10. Puskesmas : 4 orang
11. Bidan Desa : 1 orang
12. Toga/Toma : 2 orang

DI KELURAHAN BERTAIS
1. Lurah : 1 orang
5. PLKB : 1 orang
7. Kader : 6 orang

DI KELURAHAN MANDALIKA
1. Lurah : 1 orang
5. PLKB : 1 orang
7. Kader : 7 orang

DI KELURAHAN TURIDA
1. Lurah : 1 orang
5. PLKB : 1 orang
7. Kader : 10 orang

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
PUSKESMAS CAKRANEGARA
Jl.Brawijaya No.3 Cakranegara Telp.0370-671496
Cakranegara, 6 Nopember 2015

Nomor : 443. /408 / PKM.C / XI / 2015
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth:
di-
Mataram
Dengan hormat,
Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat umumnya program Pemberantasan Penyakit

dan Bencana dan khususnya program Kusta,kami bermaksud mengadakan kegiatan penjaringan
penyakit kusta di Lingkungan Montong Are Kelurahan Mandalika, yang bertujuan untuk menemukan
penderita kusta baru di masyarakat. Untuk itu kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada :
Hari/tanggal : Senin, 9 Nopember 2015

Jam : 08.00 s/d selesai
Tempat : Di rumah Kepala Lingkungan Montong Are
Demikian untuk maklum atas kehadiranya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Cakranegara
Dr.Hj.Y Nevy Lestari

NIP. 196311071997032001
PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
Cakranegara, 7 Desember 2016

Nomor : 440 / 472 / PKM.C / XII/ 2016
Lamp. : - Kepada
Perihal : Mohon Kesediaan Menjadi Yth : Direktur BPJS Cabang Mataram
Narasumber di-
Mataram
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan pada Bapak Direktur BPJS Cabang Mataram,bahwa kami dari
Puskesmas Cakranegara telah melaksanakan kegiatan berupa penyuluhan kesehatan masyarakat pada
Majelis Ta’lim Salsabila BTN Sweta Kelurahan Mandalika. Disamping informasi tentang kesehatan
mereka juga ingin mengetahui tentang kepesertaan JKN. Sehubungan dengan pengetahuan kami terbatas
mengenai kepesertaan JKN dan masyarakat ingin mendapatkan penjelesan ,untuk itu kami mohon
kesediaan dari BPJS menjadi Nara sumber dalam kegiatan yang akan kami laksanakan pada :
Hari/tanggal : Jumat, 9 Desember 2016

Tempat : Majelis Ta’lim Salsabila BTN Sweta Kelurahan Mandalika
Demikian untuk maklum atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
dr. Hj. Y Nevy Lestari

NIP. 196311071997032001
Tembusan : Disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala DinasKesehatan Kota Mataram
2. Ketua Majelis Tal’lim Salsabila BTN Sweta

PUSKESMAS TANJUNG KARANG
Jln.Sultan Salahudin Batu Dawe Tanjung Karang Telp. 0370-633970
Ampenan, 10 September 2013

Nomor : 800/274/PKM.C/IX/2013
Lamp. : 1 gabung Kepada
Perihal : Usulan Pensiun Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Mataram
di-
Mataram
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan memasuki masa Purna Bakti saudari Hj.SuhaenaNIP. 19570827 198109 2 003
, maka kami mengusulkan untuk diterbitkan surat keputusan pensiun.
Bersama ini kami lampirkan bahan usulan sbb :
1.Surat Permohonan Pensiun
2.Foto Copy Sah SK CPNS
3. Foto Copy Sah SK PNS
4.Foto Copy Sah Karpeg
5.Foto Copy Sah SK Pangkat Terakhir
6.Foto Copy Sah SK Berkala Terakhir
7.Foto Copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
8.Akte Kelahiran Anak yang berusia dibawah 25 tahun belum menikah dan bekerja
9. DP3 Satu Tahun Terakhir yang disahkan
10.Past Photo Ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar
. 12.Surat Pernyataan Tidak Pernah di Jatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang ataupun
Berat
12. Daftar Perorangan Calon Pensiun ( DPCP )
Demikian untuk maklum guna mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya .
Cakranegara, 09 September 2013

Kepada
Yth. Kepala BKN Regional X
Denpasar
Di
Denpasar
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj.Suhaena
NIP : 19571231 197909 2 009
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK.I-III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Tempat Tugas : Puskesmas Cakranegara
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun mulai tanggal 01 Januari 2014
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1.Foto Copy Syah SK CPNS
2.Foto Copy Syah SK PNS
3. Foto Copy Sah SK KARPEG
4.Foto Copy Syah SK Pangkat Terakhir
5.Foto Copy Syah SK Berkala Terakhir
6.Foto Copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7.Akte Kelahiran Anak yang berusia dibawah 25 tahun belum menikah dan bekerja
8. DP3 Satu Tahun Terakhir yang disahkan
9. Past Photo Ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar
10. Surat Pernyataan Tidak Pernah di Jatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang ataupun
Berat
11. Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP )
.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 243 / PKM.C/VI/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Y Nevy Lestari
NIP. : 19631107 19703 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Cakranegara
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Mataram
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa karyawan atas nama :
Nama : SYAMIRA MAHFUZA BF,Amd.Keb.
Alamat :Jl.Adi Sucipto No.2 Lingkungan Tinggar Kelurahan Ampenan Utara
Kota Mataram
Tempat/Tgl.Lahir : Pancor, 8 Januari 1988
Pekerjaan : Bidan
Adapun uraian kejadian adalah sebagai berikut :
1. Kejadian pada hari sabtu Jam 07.15 WITA Tanggal 28 Maret 2015
2. Kejadiannya di Kelurahan Sayang-sayang di dekat lesehan Gading
3. Pada saat kejadian yang bersangkutan mau berangkat kerja,jam kerja di mulai pada pukul
07.30 WITA dan berakhir pada jam 13.00 WITA
4. Kejadiannya baju gamis dari bersangkutan masuk dalam gir motor dan yang bersangkutan
terjatuh dari motor dengan keadaan sudah tidak sadar kemudian dibawa ke Rumah akit
Harapan Keluarga setelah itu dirujuk ke Rumah Sakit Umum Propinsi NTB
5. Yang bersangkutan setiap hari melewati rute tersebut ( rute dari arah Ampenan-Rembiga-
Sayang-sayang-Sweta/Puskesmas Cakranegara )
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PUSKESMAS TANJUNG KARANG
Jl. Sultan Salahudin Batu Dawe Tanjung Karang Telp. 0370-633970
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG /BERAT

Nomor : 800/273/PKM.C/IX/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. H. Hidayat
NIP : 19640715 200212 1 005

Pangkat/Golongan : Penata TK.I-III/d
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil
Nama : Hj. Suhaena
NIP : 19571231 197909 2 009
Pangkat/Golongan : Penata TK.I-III/d
Unit Kerja : Puskesmas Cakranegara
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
ANAK LAMPIRAN I-a PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 30 TAHUN 2007
TANGGAL : 27 AGUSTUS 2007
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/482/PKM.C/VIII/2010

Nama : dr. Hj. Y. Nevy Lestari
NIP : 19631107 199703 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Cakranegara
Unit Organisasi : Puskesmas Cakranegara
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Mataram
Dengan ini menyatakan bahwa tenaga honorer yang gajinya bersumber dari APBD/APBN dan
ditugaskan pada Puskesmas Cakranegara berjumlah 5 orang sesuai surat pengantar nomor :
800/37.A/UP/Dikes tanggal 01 Januari 2005 dengan catatan:
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata
dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Mataram, 2 Agustus 2010
Yang membuat pernyataan

Dr. Hj. Y. Nevy Lestari

Pembina –IV/a
NIP. 19631107 199703 2 001

===============================================================
SURAT PERJANJIAN
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : _______________________________
umur : __________Tahun
Alamat : _______________________________
Dengan ini berjanji akan teratur untuk mengambil dan minum obat,karena saya menderita penyakit TB
Paru,yang dapat menularkan orang lain .
Apabila saya tidak datang untuk mengambil obat dan meminumnya saya bersedia mengganti rugi
sebesar harga obat TB Paru tersebut,yaitu Rp. 3.750.000,-
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan maklum.
Cakranegara,
Yang membuat perjanjian
==================
SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 23/SE/1980
TANGGAL : 30 Oktober 1980
RAHASIA
Kepada
Yth, Kepala Bagian Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Mataram
di-
Mataram
1. Dengan ini diberitahukan dengan hormat,bahwa pada tanggal : 5 Desember 2016 telah saya
jatuhkan hukuman disiplin berupa teguran lisan kepada :
Nama : Widya Suprayati
NIP : 19800926 200901 2 002
Pangkat : Juru TK.I – I/d
Jabatan : Staf Puskesmas Cakranegara
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Mataram
Karena ia melakukan perbuatan :
Tidak masuk kerja tanpa alasan selama 22 ( dua puluh dua ) hari kerja pada bulan
Nopember 2016 tanpa pemberitahuan ke atasan langsung.
Perbuatan tersebut melanggar ketentuan Pasal 3 ayat 11 Peraturan Pemerintah Nomor : 53 Tahun
2010
2. Demikian untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana mestinya
dr.Hj.Y Nevy Lestari

NIP.19631107 199703 2 001
Tembusan : Disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Mataram
SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 23/SE/1980
TANGGAL : 30 Oktober 1980
RAHASIA
Kepada
Yth, Kepala Bagian Kepegawaian
di-
Mataram
1. Dengan ini diberitahukan dengan hormat,bahwa pada tanggal : 05 Desember 2016 telah saya
jatuhkan hukuman disiplin berupa teguran lisan kepada :
Nama : Titik Astutiningsih
NIP : 19760508 199703 2 005
Pangkat : Penata Muda- III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Cakranegara
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Mataram
Karena ia melakukan perbuatan :
Tidak masuk kerja tanpa alasan selama 18 ( delapan belas ) hari kerja pada bulan
Nopember 2016 tanpa pemberitahuan ke atasan langsung.
Perbuatan tersebut melanggar ketentuan Pasal 3 ayat 11 Peraturan Pemerintah Nomor : 53 Tahun
2010
2. Demikian untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana mestinya
dr.Hj.Y Nevy Lestari
NIP.19631107 199703 2 001

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Mataram

Cakranegara,03 April 2012

Nomor : 800/113 /PKM.C/IV/2012
Lamp. : Kepada
Perihal : Usul Pembuatan KARIS/KARSU Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Mataram
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahan usulan pembuatan Karis dan Karsu staf Puskesmas Cakranegara,
sebagai berikut :
1. N a m a : Nurainun
NIP : 19690830 198803 2 007
2. N a m a : Maemunah
NIP : 19781231 199703 2 002
3. N a m a : Heri Susanto
NIP : 19791023 200003 1 003
4. N a m a : Simplisius Ramu
NIP : 19640704 198803 1 021
5. N a m a : Anak Agung Ayu Dessy Komalasari
NIP : 19821208 200604 2 019
6. N a m a : Lalu Syakur
NIP : 19750617 200604 1 007
7. N a m a : Ni Wayan N Oktaryani
NIP : 19791011 200604 2 011
8. N a m a : Widia Suprayati
NIP : 19800926 200901 2 002
9. N a m a : Putu Sri Ratna Puspawati
NIP : 19790818 201001 2 004
10.N a m a : Hipzul Khaer
NIP : 19860315 201001 2 009
11.N a m a : Liya Astuti
NIP : 19850820 201001 2 041
12.N a m a : Syamira Mahfuza BF
NIP : 19880108 201001 2 005
13. N a m a : Ni Made Diantari
NIP : 19820101 200501 2 020
Demikian untuk maklum guna mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya.

Cakranegara, 16 Agustus 2013

Nomor : 800/252/PKM.C/VIII/2013
Lamp. : Kepada
Perihal : Permohonan Usulan Perubahan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jabatan Fungsional Terampil Kota Mataram
Ke Jabatan Fungsional Ahli di-
Mataram
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat saudara : Ni Putu Supraptini,S.Kep.NS ,NIP. 19721227 200003 2
007,Perihal : Tersebut diatas ,maka kami tidak keberatan yang bersangkutan pindah jabatan sesuai
dengan pangkat dan golongan apabila telah memenuhi syarat,bersama ini kami lampirkan bahan
sebagai berikut :
1. Foto copy SK Terakhir

2. Foto copy DP3 terakhir
3. Foto copy Ijasah terakhir
4. Ijin Belajar
5. PAK Terakhir
Ka.Sub.Bag Tu
Puskesmas Cakranegara
Rimayanti,S.Sos
Nip. 19650106 198603 2 017

Jl.Brawijaya No.3 Cakranegara Telp.0370-671496\
Nomor : 800/119/PKM.C/III/2015 Cakranegara, 25 Maret 2015

Perihal : Permohonan Pengangkatan Kepada
Kedalam Jabatan Fungsional Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Mataram
Di
Mataram
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahan usulan permohonan pengangkatan ke dalam jabatan
fungsional atas nama :
Nama : Subandri Hadilirrahman,AMKL
NIP : 19801023 201001 1 015
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I –II/d
Pendidikan : D III Kesehatan Lingkungan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy SK CPNS
2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy Ijasah terakhir
4. Foto Copy SK Pemberhentian sementara jabatan fungsional
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk mendapat penyelesaian selanjutnya.
Ka .Sub.Bag.Tata Usaha
Rimayanti,S.Sos
NIP. 196501061986032017

Jl.Brawijaya No.3 Cakranegara Telp.0370-671496\
Nomor : 800/380/PKM.C/VIII/2016 Cakranegara, 18 Agustus 2016

Perihal : Permohonan Pembuatan Kartu Kepada
TASPEN Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Mataram
Di
Mataram
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahan usulan permohonan pembuatan kartu TASPEN atas nama :
Nama : dr. H Galih Wibisana
NIP : 19680918 200112 1 002
Pangkat/Gol : Pembina TK.I –IV/b
Pendidikan : S1 Kedokteran Umum
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy SK CPNS
2. Foto copy Slip Gaji
3. Foto copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT)
4. Foto Copy nota Persetujuan penetapan NIP CPNS
5. Foto Copy Kartu Keluarga
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk mendapat penyelesaian selanjutnya.
Ka .Sub.Bag.Tata Usaha
Rimayanti,S.Sos
NIP.196501061986032017
DINAS KESEHATA KOTA MATARAM

Cakranegara, 9 Maret 2015
Nomor : 800 /106 / PKM.C/ III / 2015

Lamp. : Kepada
Perihal : Usul Nama-nama Calon Tenaga Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Kesehatan Teladan Mataram
di-
Mataram
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Bapak Kepala Dinas Kesehatan ,nomor :
800/130.a/UP/III/Dikes ,Tgl. 25 Februari 2015,Perihal : Seleksi Administrasi Calon Tenaga
Kesehatan Teladan Di Puskesmas Tahun 2015.Untuk itu bersama ini kami mengusulkan 5
( lima ) orang calon dari Puskesmas Cakranegara, Sebagai berikut :
1. N a m a : drg. Nini Setiawati
NIP : 19680117 199303 2 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Dokter Gigi
2. N a m a : Ni Made Sri Utari
NIP : 19741224 199803 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I –III/b
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
3. N a m a : Heri Susanto,S.Si.
NIP : 19791023 200003 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda –III/a
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan
4. N a m a : Ika Rahmawati,Amd.Kep.
NIP : 19790522 200212 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I –III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
5. N a m a : Syamira Mahfuza BF
NIP : 19880108 201001 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur –II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Demikian untuk maklum dan terima kasih.

Cakranegara, 2 Juni 2014

Nomor : 440/134.a/ PKM.C/VI/2014
Lamp. : 3 lembar Kepada
Perihal : Sosialisasi TBC ( Tuberkulosis ) Yth. Bapak Lurah Cakra Selatan
Paru Tingkat Kelurahan di-
Mataram
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram ,Nomor :
443/138.a/P3PPL/IV/Dikes,tgl.: 10 April 2014 ,Perihal : Sosialisasi TB Paru TK.Kelurahan dan dalam
rangka meningkatkan pengetahuan tentang penyakit menular khususnya penyakit Tuberkulosis Paru
( TB Paru ) bagi aparatur pemerintah di Kelurahan, maka perlu diadakan sosialisasi tentang penyakit
tersebut.Untuk itu kami dari Puskesmas Cakranegara akan melaksanakan kegiatan sosilisasi tentang
penyakit TB Paru di Kelurahan sewilayah Puskesmas Cakranegara yang sasarannya aparatur yang ada di
Kelurahan sebanyak 25 orang dengan jadwal dan kerangka acuan terlampir.
Demikian untuk maklum dan terima kasih
Dr. H.Hidayat
Nip. 19640715 200212 1 005

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram
2. Kepala Bidang P3PPL Dinas Kesehatan Kota Mataram

Cakranegara, 11 Mei 2016

Nomor : 800/ 204 /PKM.C /V/2016
Lamp. : Kepada
Perihal : Mohon Pembuatan Surat Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Rekomendasi Kota Mataram
di-
Mataram
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahan usulan pembuatan surat rekomendasi ” Permohonan Ijin Praktek
Salon ” atas nama , Sbb :
1. N a m a : Ni Putu Sulastari
Tempat/Tgl.Lahir : Mataram , 22-01-1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Hindu
Alamat : Karang Siluman Selatan Kelurahan Cakra Timur
Dr. Hj. Y. Nevy Lestari

Nip. 19631107 199703 2 001

DINAS KESEHATAN
===============================================================
SURAT IJIN
No.800 / 242 / PKM.C / V /2016
TENTANG
KEGIATAN PENELITIAN DI KOTA MATARAM
Dasar : a. Keputusan Walikota Mataram No. 231/VI/2001 , tanggal 15 Juni 2001 tentang
Pendelegasian Wewenang ,Pemberian dan Penandatanganan Ijin Kegiatan
Penelitian di Kota Mataram
b.Surat ijin Ketua Program Studi PascaSarjana Universitas Respati
Indonesia,nomor:0812/SI.KPS.Mkes/PPs/UNR/V/2016, tentang :Permohonan
Penelitian
MENGIJINKAN
Nama : ELLY SUSTIYANI

NIM : 140510130
Jurusan/Program : S 2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Lembaga : Universitas Respati Indonesia ( URINDO )
Judul Penelitian : ” Faktor-faktor yang Berhubungan Dengan Kejadian Anemia pada
Ibu Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara Tahun 2016 ”
Lokasi : Puskesmas Cakranegara
Untuk : Melaksanakan Penelitian selama 1 ( satu ) bulan,terhitung sejak
dikeluarkannya ijin penelitian ini.
Setelah penelitian selesai,diharapkan untuk menyerahkan 1 ( satu ) examplar laporan hasil Penelitian
dimaksud kepada Kepala Puskesmas Cakranegara.
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP. 196311071997032001

==================================================================
SURAT KETERANGAN
NO.800/348/PKM.C/XI/2012
Nama : dr.H.Hidayat
NIP : 19640715 200212 1 005
Pangkat/Gol : Penata TK.I-III/d
MENERANGKAN
1. Achmad Choiri ( mengabdi )
2. L.Marsady ( Mengabdi )
3. Budiman ( Cleaning Servis )
4. Sudirman ( Penjaga Malam )
5. Fahrul ( Sopir )
6. Bili ( Cleaning Servis )
Memang benar yang pada saat ini bekerja di Puskesmas Cakranegara
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cakranegara, 22 Nopember 2012

Dr. H. Hidayat
NIP. 19640715 200212 1 005
PENYERAHAN TUGAS SEMENTARA

No.800/242 /PKM.C/IV/2018
Sehubungan dengan keberangkatan saya keluar daerah mengikuti Pertemuan Ilmiah Tahunan dan
Mukernas PDUI di Jakarta, maka tugas-tugas Kepala Puskesmas saya serahkan kepada :
Nama : Rimayanti,S.Sos.
NIP : 19650106 198603 2 017
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK– III/d
Jabatan : Ka.Sub.Bag.Tata Usaha
Terhitung mulai tanggal : 20 s/d 22 April 2018
Demikian Surat Penyerahan Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh rasa tanggung jawab.
Mataram, 18 April 2018

Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas
Ka.Sub.Bag.Tata usaha Kepala Puskesmas Cakranegara
Rimayanti,S.Sos dr.Hj. Y Nevy Lestari

NIP.19650715 200212 1 005 NIP. 196311071997032001
SURAT KETERANGAN
No.800/363 /PKM.C/VI/2018
Nama : Rimayanti,S.Sos
NIP : 19650106 198603 2 017
Pangkat Golongan : Penata TK.I– III/d
Jabatan : Kepala .Sub.Bagian Tata Usaha
Menerangkan bahwa :
Nama : DENY NURJA DONA DONY
NIM : P07120115009
Jurusan/Program : D III Keperawatan Poltekkes Mataram
Memang benar telah melaksanakan penelitian di Puskesmas Cakranegara dalam rangka

penyusunan Skripsi dengan judul “ IDENTIFKASI FAKTOR EKSTERNAL KECEMAAN PADA
KELUARGA DENGAN PRILAKU KEKERASAN “
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Ka.Sub.Bag.TU
Rimayanti,S.Sos
NIP. 19650106 198603 2 017
SURAT KETERANGAN
No.800/375 /PKM.C/VII/2018
NIP : 19650106 198603 2 017
Menerangkan bahwa :
Nama : PUTU WINDA RATNA DEWI
NIM : P071201115085

penyusunan Skripsi dengan judul “ TINDAKAN PASANGAN USIA SUBUR ( PUS ) DALAM
PENCEGAHAN DINI KANKER SERVIKS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CAKRANEGARA
TAHUN 2018 “
Cakranegara, 6 Juli 2018

Ka.Sub.Bag.TU
Rimayanti,S.Sos
NIP. 19650106 198603 2 017
SURAT KETERANGAN
No.800/363.a /PKM.C/VI/2018
NIP : 19650106 198603 2 017
Menerangkan bahwa :
Nama : LIA LESTARI
NIM : P07120115024

penyusunan Skripsi dengan judul “ DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE
IVA DI PUSKESMAS SE KOTA MATARAM “

Ka.Sub.Bag.TU
Rimayanti,S.Sos
NIP. 19650106 198603 2 017
Yang perlu ditekankan di dalam melakukan Audit Internal antara lain :
1. Kelengkapan Dokumen
2. Pengenalan/pengertian tenang kebijakan mutu
3. Kelengkapan infrastruktur ( sarana dan prasarana )
4. Target dan pencapaiannya
5. Sasaran mutu ( penangan pasien )
6. Kebersihan lingkungan kerja
7. Kalibrasi
Yang perlu ditanyakan :

1. Apakah didalam bekerja memiliki
a. Rencana mutu
b. Instruksi kerja
c. Pedoman mutu/Kebijakan mutu
d. Prosedur mutu
Cakranegara, 01 Oktober 2010
Kepada
Yth.Kepala Kantor Regional X BKN
di-
Denpasar

Nama : RAISAH
Alamat : RT.02 Lingkungan Gurun Butun Barat Kel.Mandalika
Kota Mataram
Janda dari almarhum yang semasa hidupnya :
Nama : ANDA TIKA
NIP : 19651231 200112 1 023
Pangkat/Gol : Juru – I/b
Unit Kerja : Puskesmas Cakranegara Dinas Kesehatan Kota Mataram
Meninggal : 04 Mei 2010
Dengan ini mengajukan permohonan agar diberikan pensiun duda/janda menurut peraturan yang
berlaku.
Sebagai perlengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan :
1.Foto Copy Syah SK PNS
2.Foto Copy Syah SK CPNS
3.Foto Copy Syah Karpeg
4.Foto Copy Syah SK Terakhir
5.Foto Copy Syah SK Berkala Terakhir
6. Foto Copy Surat Nikah yang telah di Legalisir
7. Surat Keterangan Janda/Duda
8. Surat Keterangan Meninggal
9.Surat Pernyataan Tidak Pernah di Jatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang ataupun
Berat
10. Akta Kelahiran Anak yang berusia dibawah 25 tahun belum menikah dan bekerja
11.Past Photo Ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar
12.Dp3 Satu Tahun Terakhir
13.Foto Copy Kartu Keluarga
Demikian surat permohonan ini saya ajukan atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat saya
RAISAH
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM KONDISI HAMIL

Nama : SUKRIAH,ST
NIP : 19751231 200003 2 008
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I–II/d
Jabatan : Sanitarian Pelaksanan
Tempat Kerja : Puskesmas Cakranegara
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter di Puskesmas Cakranegara,saya
tidak dalam keadaan hamil,dan bersedia menjaga kondisi tersebut sampai saya melaksanakan tugas
sebagai PPIH
Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas,maka saya bersedia :
1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia
2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas
selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.
Demikian ,pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan
atau tekanan dari siapapun.
Mengetahui : Cakranegara, 5 Maret 2012

Dokter Puskesmas Cakranegara Yang membuat pernyataan
Dr.H.Galih Wibisana SUKRIAH,ST

NIP.19680918 200112 1 002 NIP. 19751231 200003 2 008

===============================================================
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 800/ 142.a /PKM.C/IV/2011

Nama : dr. H.Hidayat
NIP : 19640715 200212 1 005
Pangkat Golongan : Penata TK.I-III/d
Menerangkan bahwa :
Nama : N Putra Setia
Tempat/tanggal lahir : Mataram, 07 April 1946
Agama : Budha
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.Bougenvil III/4 BTN Sweta
Memang benar telah meninggal dunia di Puskesmas Cakranegara pada tanggal 16 April 2011 pukul
12.20 Wita, akibat COD MCI.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Cakranegara, 16 April 2011

Mengetahui :
dr. H.Hidayat
NIP. 19640715 200212 1 005

===================================================================
SURAT KETERANGAN
No. 440 / 132 / PKM.C/ IV /2012

Nama : dr. H.Hidayat
NIP : 19640715 200212 1 005
Pangkat Golongan : Penata Tk.I-III/d
Menerangkan bahwa :
Pada tanggal : 18 April 2012 telah dilakukakan pemeriksaan obat oleh BPK dengan hasil : Fisik
obat Paracetamol 500 mg kurang 5000 tablet ( tidak sesuai dengan kartu stock ) ,setelah di
cross check oleh petugas gudang obat , obat paracetamol tersebut berada di apotek karena sudah
terlebih dahulu diambil oleh petugas apotik dan petugas gudang obat mendroping lagi ( petugas
gudang tidak mengurangi obat tersebut saat mendroping )
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

dr. H. Hidayat
NIP.19640715 200212 1 005
LINGKUNGAN BUMI PAGUTAN PERMAI

RW.OI RT.03
Sekretariat Jl. Danau Kerinci II / 5 telp. 0370-623890
================================================================
Nomor : /RT.03/V/2019 Mataram, 06 Mei 2019

Perihal : Pengadaan Ta’jil Buka Puasa Yth, Bapak/Ibu Warga Muslim
RT.03 BPP
di-
Tempat
As.Wr.Wb.
Salam sejahtera kami sampaikan semoga Bapak/Ibu senantiasa dalam lindungan Allah Swt.
Sehubungan dengan surat dari Pengurus Masjid Raudatul Jannah, nomor : 003/RJ/04/2019,tamggal :
29 April 2019, perihal : Jadwal Pengadaan Ta’jil Buka Puasa Ramadhan 1440 H, kami dari pengurus
RT.03 akan mengkoordinir pengadaan Ta’jil tersebut.
Adapun jumlah yang akan disediakan adalah 30 kotak jajan ( snack ) , 20 kotak nasi dan 2 doz air
mineral.
Untuk itu kami mohon keikhlasan Bapak/Ibu untuk menyumbangkan 2 kotak nasi dan 2 kotak jajan
( jadual terlampir ), dan dikumpulkan di rumah Ibu Astoyuwono Jln.Danau Kerinci II/5 , paling
telat jam 17.30 wita
InsyaAllah bantuan Bapak/Ibu menjadi amal ibadah yang di Ridhoi Allah Swt.
Jazakumullah khairan katsira
Rukun Tetangga 03
H.Syarifudin
Ketua
LINGKUNGAN BUMI PAGUTAN PERMAI

RW.OI RT.03
Sekretariat Jl. Danau Kerinci II / 5 telp. 0370-623890
================================================================
Nomor : /RT.03/V/2019 Mataram, 06 Mei 2019

Perihal : Pengadaan Ta’jil BukaPuasa Yth, Bapak/Ibu Warga Muslim
RT.03 BPP
di-
Tempat
Dengan hormat,.
Salam sejahtera kami sampaikan semoga Ibu senantiasa dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa.
Untuk meningkatkan ikatan tali persaudaraan antara warga RT.03 Bumi Pagutan Permai ,kami
bermaksud akan mengadakan silaturahim dalam rangka Halal Bihalal yang dirangkai dengan arisan
bulanan ibu-ibu. Untuk itu kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Minggu, 17 Juli 2016

Jam : 16.30 wita
Tempat : Balai Pertemuan RT.03
Acara : Ramah Tamah dan Arisan
Demikian untuk maklum atas kehadiran Bapak/Ibu di ucapkan terima kasih.
Lingkungan Bumi Pagutan Permai

Rukun Tetangga 03
H.Syarifudin
Ketua
PEMERINTAH KOTA MATRAM

DINAS KESEHATAN
Cakranegara, 17 Januari 2018

Nomor : 440 /047/PKM.C/I/2018
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak Ka.Sub.Bag Keuangan
dan Perencanaan Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka untuk mengevaluasi kegiatan yang telah dilaksanakan pada Bulan Desember 2017,
dan untuk membahas RUK 2019, Pembagian tugas dan Analisa beban Kerja, kami akan melaksanakan
Lokakarya Mini Bulanan Pertama Puskesmas pada :
Hari/tanggal : Kamis, 25 Januari 2018

Jam :11.30 s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Cakranegara

NIP. 19631107 199703b 2 001


Nomor : 900 / 31/ PKM.C /I / 2016
Lamp. : - Kepada
Perihal : Usulan Kebutuhan Alat Kesehatan Yth: Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Mataram
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram, nomor :
447/078.d/Kes/I/2016, tgl. 20 Januari 2016 ,Perihal : Tersebut ditas. Bersama ini kami kirim data
permintaan alat kesehatan ( alkes ) di Puskesmas Cakranegara ( terlampir )

NIP. 196311071997032001

Kepada
Nomor : Lepas Yth, Ibu Kepala Puskesmas
Lampiran : 1 lembar Cakranegara
Perihal : Permohonan Kebutuhan di-
Saran Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan bertambahnya kunjungan pasien ke Puskesmas dan
terlaksananya pelayanan yang maksimal serta berjalannya sistem informasi, kami
memerlukan dukungan sarana yang bersifat segera.
Melalui surat permohonan ini ,saya sebagai ketua akreditasi memohon kepada Ibu Kepala
Puskesmas untuk menambah sarana yang meliputi :
1.Jaringan internet di masing-masing ruang pelayanan

2.Bangku tunggu stainlesstil
3. Meja kerja ½ biro
4. Lemari arsif
5.Kursi Kantor
6.Wastafel di Ruang KIA,Apotek,MTBS,Sterilisator, Loket
7. AC 1 ½ PK untuk ruang UGD dan 1 PK untuk gudang obat
8. UPS
9. Papan Data
Demikian untuk maklum guna mendapat penyelesaian sebagaiman mestinya
Hormat saya
Ketua Akreditasi
Ns.Ni Putu Supraptini,S.Kep.

NIP.19721227 200003 2 007


Nomor : 400 / 279/ PKM.C /VI / 2016
Lamp. : - Kepada
Perihal : Pemberitahuan Penggunaan Dana
Silva Kapitasi JKN Yth: Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Mataram
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Ketua Tim Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas Cakranegara,nomor: Lepas
,Tgl. 11 Juni 2016 , Perihal : Permohonan Kebutuhan Sarana. Bersama ini kami sampaikan kepada
Bapak , bahwa kami akan menindak lanjuti surat permohonan tersebut ( terlampir )

NIP. 196311071997032001

===============================================================
SURAT KETERANGAN
No.800/ /PKM.C/VI/2011
NIP : 19650106 198603 2 017
Pangkat Golongan : Penata – III/c
Jabatan : Kepala .Sub.Bagian TU
Menerangkan bahwa :
Nama : HARDIMAN BEGRU SUMANTRI
Tempat/Tgl.Lahir : Boyolali, 25-08-1965 :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bertais Daye RT.09 Kel.Bertais Kec.Sandubaya
Memang benar yang bersangkutan warga di wilayah Puskesmas Cakranegara dan melakukan “
Praktek Pengobatan Alternatif Tradisional “.

Ka.Sub.Bag.TU
Rimayanti,S.Sos
NIP. 19650106 198603 2 017


Nomor : 440/ 040 / PKM.C / I / 2014
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth,
di-
Tempat
Dengan hormat,
Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat khususnya program DBD dan untuk
menurunkan angka kesakitan akibat penyakit DBD,kami bermaksud akan mengadakan PJB di beberapa
wilayah Puskesmas Cakranegara,untuk itu kami akan mengadakan sosialisasi tentang penyakit DBD dan
cara pelaksanaan PJB kepada Bapak /Ibu kader pada :
Hari/tanggal : Selasa ,03 Februari 2015

Dr. Hj. Y Nevy Lestari

NIP. 196311071997032001
Tembusan : Disampaikan Kepada Yth.:



Nomor : 440/111/ PKM.C /IV / 2014
Lamp. : - Kepada
Perihal : Mohon Data Anak Remaja (10th-19 th) Yth: Bapak Lurah Cakra Selagalas
di-
Tempat
Dengan hormat,
Untuk mengurangi angka kesakitan pada anak remaja ,kami di Puskesmas Cakranegara melayani
dan menyiapkan poli khusus PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja ),dan untuk menunjang
kegiatan tersebut kami mohon kepada Bapak untuk mendata di setiap Lingkungan antara lain :
1. Jumlah anak usia 10 th – 19 th Lelaki dan Perempuan dipisah

2. Jumlah Pesantren dan Kelompok Remaja Masjid
Demikian untuk maklum atas bantuanya kami ucapkan terima kasih.
Dr. H. Hidayat
NIP. 19640715 200212 1 005
D DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

===============================================================
SURAT KETERANGAN
No.800/233 /PKM.C/VI/2015

Nama : dr. Hj. Y Nevy Lestari
NIP : 19641107 199703 2 001
Pangkat Golongan : Pembina-IV/a
Menerangkan bahwa :
Nama : Edelwis
Alamat : Jl. Selaparang 4d Cakranegara
Memang benar berdomisili di wilayah Puskesmas Cakranegara dan yang bersangkutan akan
mengajukan rekomendasi untuk wirausaha ” Salon Kecantikan ” . Dan telah di lakukan pemeriksaan
oleh sanitarian Puskesmaas Cakranegara di nyatakan layak.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab sebagai rekomendasi untuk
mengajukan permohonan ijin wirausaha “ Tata Kecantikan “


NIP. 196411071997032001
SURAT REKOMENDASI
No.800/790/PKM.C/XII/2018

Nama : dr. Hj. Y.Nevy Lestari
NIP : 19631107 199703 2 001
Pangkat Golongan : Pembina –IV/a
Menerangkan bahwa :
Nama : Husnul Aprizal
NIP : 19820405 201001 1 018
Pangkat/Gol. : Pengatur TK.1 –II/d
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Sampai saat ini memang benar bekerja di Puskesmas Cakranegara dan kami memang benar-benar
membutuhkan tenaga Penyuluh Kesehatan Masyarakat, sebagai bahan pertimbangan yang bersangkutan
telah menyelesaikan Kuliah S1 Fakultas Kesehatan Masyarakat dan mengikuti Diklat Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Jenjang Ahli.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar bisa menjadi pertimbangan
selanjutnya.

dr. Hj. Y.Nevy Lestari

NIP. 19631107 199703 2 001

2. Kepala Badan Kepegawaian dan SDM Kota Mataram
DINAS KESEHATA KOTA MATARAM


Nomor : 800/ 18/PKM.C/I/2016
Lamp. : - Kepada
Perihal : Usul Kenaikan Gaji Berkala Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Mataram
di-
Mataram
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahan usulan kenaikan gaji berkala staf Puskesmas Cakranegara ,
Sbb :
Struktural:
1. N a m a : dr. Hj. Y Nevy Lestari
NIP : 19651107 199703 2 001
Pangkat/Gol : Pembina – IV/a
Berkala Terakhir : 1 Maret 2014
. 2.N a m a : Samuil
NIP : 19651231 199203 1 230
Pangkat/Gol : Penata Muda –III/a
Jabatan : Staf
Fungsional :
1. N a m a : I Gusti Bagus Sukadiartha,ST
NIP : 19621112 198503 1 013
Pangkat/Gol : Penata TK.I –III/d
Jabatan : Sanitarian Penyelia
. 2.N a m a : Ni Putu Yudiantari,SKM
NIP : 19651027198703 2 015
Pangkat/Gol : Penata TK.I –III/d
Jabatan : Sanitarian Penyelia
3 .N a m a : Maemunah ,AMAK
NIP : 19781231 1997032002
Pangkat/Gol : Penata –III/c
Jabatan : Pranata Laboratorium Penyelia
4 .N a m a : Ni Made Sri Utari,A.Md.Gizi
NIP : 19741224 199803 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I –III/b
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
5..N a m a : Ni Putu Supraptini,S.Kep.Ns.
NIP : 19721227 200003 2 007
6 .N a m a : Hj. Zulfikriati,Amd.Kep.
NIP : 19720212 199803 2 008
7 .N a m a : Julianan Golkarini,Amd.Kep.
NIP : 19710705 199303 2 008
8 .N a m a : Theresia Rusceli
NIP : 19710911 199303 2 066
Pangkat/Gol : Penata MudaTK.I–III/b
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
9 .N a m a : Ika Rahmawati,Amd.Kep.
NIP : 19790522 200212 2 002
Pangkat/Gol : Penata MudaTK.I –III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
10 .N a m a : Dian Marlina,AMKG
NIP : 19821129 200604 2 02
Pangkat/Gol : Penata Muda–III/a
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Berkala Terakhir : 1 April 2014
11.N a m a : Aci Kusumawati,Amd.Keb.
NIP : 19840913 200604 2 004
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
12 .N a m a : Ni Wayan Oktaryani,ST
NIP : 19791011 200604 2 011
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
13.N a m a : Anak Agung Ayu Dessy Komalasari, A.Md.A
NIP : 19821208 200604 2 019
Pangkat/Gol : Penata Muda – III/a
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan
14 .N a m a : Lalu Syakur,Amd.Gizi
NIP : 19750617 200604 1 007
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I –II/d
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Ka.Sub.Bag.TU
Rimayanti,S.Sos
Nip. 19650106 198603 2 017

====================================================================
SURAT KETERANGAN
No.800/ 138 /PKM.C/III/2016

NIP : 19650106 198603 2 017
Pangkat Golongan : Penata TK.I- III/d
Jabatan : Ka.Sub.Bag Tata Usaha
Menerangkan bahwa :
Nama : I Wayan Grantika

Tempat/Tgl.Lahir : Mataram, 1 Januari 1988
Alamat : Lingkungan Karang Seraya Kelurahan CakranegaraSelatan
Pekerjaan : Kompi Ban Pringgabaya Lombok Timur
Memang benar telah dirawat dan mendapatkan pengobatan di Puskesmas Cakranegara karena menderita
sakit TB Paru , pada Bulan Nopember 2014 dan harus meneruskan pengobatan selama 6 Bulan ke
depan.
Cakranegara, 29 Maret 2016

Ka.Sub.Bag.Tata Usaha
Rimayanti,S.Sos
NIP. 196501061986032017

Nomor : 800/445/PKM.C/X/2016
Lamp. : Kepada
Perihal : Usul Kenaikan Gaji Berkala Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Mataram
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahan usulan kenaikan gaji berkala staf Puskesmas Cakranegara, sebagai
berikut :
Fungsional Umum
1. N a m a : dr.H.Galih Wibisana
NIP : 19680918 200112 1 002
Pangkat /Gol.Ruang : Dokter Madya-IV/b
Jabatan : Dokter Umum
Kenaikan Gaji Berkala Terakhir : 1 Oktober 2014
1. N a m a : Ika Rahmawati,S.Kep.
NIP : 19790522200212 2 002
Pangkat /Gol.Ruang : Penata –III/c
Kenaikan Gaji Berkala Terakhir : 1 Desember 2014
Ka.Sub.Bag.TU
Rimayanti,S.Sos
Nip. 19650106 198603 2 017
SURAT PERJANJIAN
Nama : ACHMAD CHOIRI

Umur : 23 tahun
Pendidikan : S 1 Keperawatan
Alamat : Jl. UNIZAR RT.09 RW.08 Lingkungan Turida Barat
Kel.Turida
Bersedia mengabdikan diri pada Puskesmas Cakranegara sejak tgl : 05 Agustus 2011,dengan ketentuan
sbb.:
1. Bersedia mentaati peraturan yang berlaku di Puskesmas Cakranegara

2. Tidak menuntut gaji/honor
3. Tidak menuntut diangkat menjadi PNS
Demikian surat perjanjian ini di buat untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.
Mengetahui : Cakranegara,05 Agustus 2011

Kepala Puskesmas Cakranegara Yang membuat perjanjian
Dr. H. Hidayat Achmad Choiri

NIP. 19640715 200212 1 005

DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ 621/PKM.C/XII/2017
Lamp. : Kepada
Perihal : Permohonan Pindah Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Mataram
di-
Mataram
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari saudara : Ni Putu Yudiantari, SKM., NIP. 19651027 198703 2
015, tgl. : 1 Agustus 2017 ,nomor : Lepas ,perihal : Permohonan Pindah.Kami tidak keberatan yang
bersangkutan mengajukan permohonan pindah ke Kota Denpasar Bali dengan alasan merawat orang
tua.Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sbb.:
1. Foto Copy SK CPNS

2. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
3. Foto copy SK Berkala Terakhir
4. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Pemerintah Kota Denpasar

Nip. 19631107 199703 2 001

Nomor : 440/ 056 /PKM.C/II /2015 Cakranegara, 4 Februari 2015

Lamp. : Kepada
Perihal : Ijin Penelitian Yth. Bapak Lurah Turida
di-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari STIKES Mataram, nomor : 255/A.01/83/IK//I/2015, Perihal
seperti tersebut diatas. Bersama ini kami mohon mahasiswa atas nama : Khairinnisyah Sulbi,NPM :
010.01.2280. Diberikan ijin untuk penelitian di wilayah kerja Bapak, dengan judul : Hubungan
Kemampuan Modifikasi Lingkungan Oleh Keluarga Dengan Kejadian Diare di Kelurahan
Turida wilayah kerja Puskesmas Cakranegara.
Demikian untuk maklum atas bantuannya kami sampaikan terima kasih.
Kepala Sub.Bag.Tata Usaha
Rimayanti,S.Sos
NIP. 196501061986032017
SURAT PERJANJIAN
Nama : DONI FIRDAUS

Umur : 22 tahun
Pendidikan : S P K ( Sekolah Perawat Kesehatan )
Alamat : Kuripan Lombok Barat
Bersedia mengabdikan diri pada Puskesmas Cakranegara sejak tgl : 01 Maret 2012,dengan ketentuan
sbb.:

Mengetahui : Cakranegara, 01 Maret 2012

Dr. H. Hidayat DONI FIRDAUS

NIP. 19640715 200212 1 005
SURAT PERJANJIAN
Nama : NURLAILI
Umur : 26 tahun
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Jl.TGH Ibrahim Al-Khalidi Pelowok Timur Desa Kediri
Kec.Kediri Lombok Barat
Bersedia mengabdikan diri pada Puskesmas Cakranegara sejak tgl : 01 Februari 2013,dengan ketentuan
sbb.:

Mengetahui : Cakranegara,01 Februari 2013

Dr. H. Hidayat NURLAILI

NIP. 19640715 200212 1 005
SURAT PERJANJIAN

Nama : SAMSIDAR
Umur : 35 tahun
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Jl. Bunga Matahari IV No.12 Gomong Lama Mataram
Bersedia mengabdikan diri pada Puskesmas Cakranegara sejak tgl : 01 Februari 2013,dengan ketentuan
sbb.:

Mengetahui : Cakranegara, 01 Februari 2013

Dr. H. Hidayat SAMSIDAR

NIP. 19640715 200212 1 005
Yang perlu ditekankan dalam melakukan audit internal antara lain :

1. Kelengkapan Dokumen
2. Pengenalan/pengertian tentang kebijakan mutu
3. Kelengkapan infrastrukur ( sarana dan prasarana )
4. Target dan pencapaian
5. Sasaran mutu ( waktu penanganan pasien )
6. Kebersihan ruangan
7. Kalibrasi alat
Yang perlu ditanyakan

Apakah didalam bekerja memiliki :
1. Rencana mutu ( rencana kerja )
2. Instruksi kerja ( surat tugas )
3. Pedoman mutu/Kebijakan mutu
4. Prosedur mutu ( SOP )

Cakranegara,18 Agustus 2015
Nomor : 443.24 /303 / PKM.C / VIII/ 2015
Lamp. : - Kepada
di-
Tempat
Dengan hormat,

dan Bencana dan khususnya program TB Paru,kami bermaksud mengadakan kegiatan KPS ( Kelompok
Paru Sehat ) , yang bertujuan untuk mengevaluasi dan menemukan penderita TB Paru baru di
masyarakat. Untuk itu kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada :
Hari/tanggal : Kamis, 20 Agustus 2015

Tempat : Puskesmas Cakranegara

NIP. 196311071997032001

Cakranegara,10 September 2014

Nomor : 443.24 /259 / PKM.C / IX/ 2014
Lamp. : - Kepada
di-
Mataram
Dengan hormat,

dan Bencana dan khususnya program Penyakit Kusta ,kami bermaksud mengadakan kegiatan Survey
Kontak Kusta , yang bertujuan untuk menjaring kasus penyakit kusta di Masyarakat. Untuk itu kami
mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada :
Hari/tanggal : Jumat dan Sabtu , 12 dan 13 September 2014

Tempat : Rumah Kepala Lingkungan Tegal

NIP. 196311071997032001


Nomor : 440 /226.a/ PKM.C / VI/ 2016
Lamp. : Kepada
Perihal : Mohon Diterbitkan SIP Yth: Kepala DinasKesehatan
Dokter Internship Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Program Internship di Kota Mataram,yang
mana wahananya Rumah sakit Tingkat IV Wira Bhakti dan Puskesmas Cakranegara, dan berdasarkan
surat rekomendasi dari KIDI ( Komite Ikatan Dokter Indonesia ) Pusat. Untuk itu kami mohon
diterbitkan SIP Dokter Internship secara Kolektif ( nama terlampir ) .Dan bersam ini pula kami
lampirkan bahan usulan yang dibutuhkan.

NIP. 196311071997032001

Cakranegara,19 Juli 2016

Nomor : 440 /319/ PKM.C / VII/ 2016
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Ibu Ketua PKK Kelurahan
Bertais
di-
Mataram
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan lomba pemanfaatan TOGA(Taman Obat Keluarga ) bagi
keluarga binaan di wilayah Puskesmas Cakranegara. Untuk itu kami mohon kehadiran Bapak /Ibu
pada :
Hari/tanggal : Jumat , 22 Juli 2016

dr. Hj. Nevy Lestari

NIP. 19631107 199703 2 001


Nomor : 440 /320/ PKM.C / VII/ 2016
Lamp. : - Kepada
Perihal : Mohon Kesediaan Untuk Memberikan Yth: Camat Sandubaya
Sambutan di-
Mataram
Dengan hormat,
keluarga binaan di wilayah Puskesmas Cakranegara. Kami mohon kesediaan Bapak untuk memberikan
sambutan pada :
Hari/tanggal : Jumat , 22 Juli 2016


NIP. 19631107 199703 2 001



Nomor : 440 /321/ PKM.C / VII/ 2016
Lamp. : - Kepada
Perihal : Mohon Dukungan Dalam Rangka Yth: Lurah Turida
Kegiatan Lomba TOGA di-
Mataram
Dengan hormat,
keluarga binaan di wilayah Puskesmas Cakranegara. Yang mana di Kelurahan Turida yaitu di
Lingkungan Gegerung Indah terdapat satu kelompok binaan keluarga yang memiliki TOGA dan satu
rumah produksi jamu Sasambo yang di manfaatkan untuk kepentingan masyarakat. Untuk itu kami
mohon dukungan Bapak Lurah dalam kegiatan tersebut.

NIP. 19631107 199703 2 001



Nomor : 440 / 13.a/ PKM.C /I / 2016
Lamp. : - Kepada
Perihal : Mohon Pengesahan Struktur Yth: Kepala Dinas Kesehatan
Organisasi Kota Mataram
di-
Mataram
Dengan hormat,
Sehubungan dengan perubahan struktur organisasi Puskesmas berdasarkan Perwal Nomor : 45
Tahun 2008 menjadi Permenkes Nomor 75 Tahun 2014,kami mohon pada Bapak untuk mengesahkan
struktur organisasi tersebut ( terlampir )

NIP. 196311071997032001

LEMBAR PENDAFTARAN PESERTA

WORKSHOOP PENYUSUNAN ANALISA JABATAN DAN ANALISA
BEBAN KERJA TINGKAT KOTA MATARAM TAHUN 2016
HOTEL IDOOP MATARAM, 20 S/D 22 JULI 2016
1. N a m a : RIMAYANTI,S.Sos
2. Tempat/Tgl.Lahir : MATARAM, 6 JANUARI 1965
3. NPWP :89.039.944.7-911.000
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. NIP : 19650106 198603 2 017
6. Pangkat /Gol : PENATA TK.I – III/d
7. Jabatan : KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
8. UnitKerja/Instansi : PUSKESMAS CAKRANEGRA
9. Alamat Kantor : JL. BRAWIJAYA No.3B CAKRANEGARA
TELP.0370-671496
10. Nomor HP : 081 915 786 024
11. Alamat E-mail : Rimayanti0601@gmail.com
Mataram, 20 Juli 2016

Peserta Kepala Puskesmas
RIMAYANTI,S.Sos dr.Hj. Y NEVY LESTARI
NIP.196501061986032017 NIP.196311071997032001


Nomor : 440 /439/ PKM.C /X/ 2016
Lamp. : - Kepada
Perihal : Mohon Dukungan Yth: Kepala Kantor Agama Kecamatan
Pendataan Calon Pengantin Cakranegara Kota Mataram
di-
Mataram
Dengan hormat,
Sehubungan dengan program yang kami laksanakan salah satunya yaitu Imunisasi bagi calon
pengantin , bertujuan untuk menjaring ibu hamil baru yang akan mendapatkan Imunisasi TT
( Tetanus Texoid ) .Untuk itu kami mohon dukungan Bapak untuk memberikan data calon pengantin
yang ada di wilayah Kelurahan Cakranegara Timur dan Cakranegara Selatan,
Demikian untuk maklum atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

NIP. 196311071997032001
Tembusan : Disampaikan Kepada Yth,:


DINAS KESEHATAN
===================================================================
PENYERAHAN TUGAS SEMENTARA

No.800//PKM.C/IX/2017
Sehubungan dengan keberangkatan saya keluar daerah ( Surabaya ) dalam rangka keperluan keluarga,
maka tugas-tugas Kepala Puskesmas saya serahkan kepada :
Nama : dr. H. Galih Wibisana

NIP : 19680918 200112 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV-a
Jabatan : Dokter Madya
Terhitung mulai tanggal : 2 s/d 11 Oktober 2017
Demikian Surat Penyerahan Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh rasa tanggung jawab.
Cakranegara, 29 September 2017

Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas
Ka.Sub.Bag.Tata usaha Kepala Puskesmas Cakranegara
dr. H. Galih Wibisana dr.Hj. Y Nevy Lestari

NIP. 19680918 200112 1 002 NIP. 196311071997032001

DINAS KESEHATAN
Cakranegara, 13 November 2017

Nomor : 440 /570/ PKM.C/XI/2017
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka untuk mengevaluasi kegiatan yang telah dilaksanakan pada Bulan Oktober 2017,
dan untuk merencanakan kegiatan Bulan Desember 2017 ,kami akan melaksanakan Minilokakarya
Bulanan Puskesmas pada :
Hari/tanggal : Selasa, 14 November 2017


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 /570/ PKM.C/XI/2017
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Ibu Sekertaris Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 /570/ PKM.C/XI/2017
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak Kabid Yankes
Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 /570/ PKM.C/IX/2017
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak Kabid Kesmas
Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 /570/ PKM.C/XI/2017
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak Kabid P2P Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 /570/ PKM.C/XI/2017
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak Ka. Sub. Bag. Kepegawaian
dan Umum Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 /570/ PKM.C/XI/2017
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak Ka. Sub. Bag. Keuangan
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 /570/ PKM.C/XI/2017
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak/Ibu Petugas Pustu dan
Poskesdes
di-
Tempat
Dengan hormat,


NIP. 19631107 199703b 2 001

Nomor : 440/ 579 /PKM.C/XI/2017 Cakranegara, 22 November 2017

Lamp. : Kepada,
Perihal : Pertemuan Lintas Sektoral Yth, Camat Sandubaya
Tingkat Kecamatan
Mataram
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa pelaksanaan pertemuan Minilokakarya Lintas
Sekoral Tingkat Kecamatan Sandubaya akan dilaksanakan pada tgl.: 27 November 2017 .
Untuk itu kami mohon kesediaan Bapak memimpin jalannya kegiatan tersebut dan
menyiapkan peserta sebanyak 40 orang (PNS = 10 orang dan non PNS = 30 orang) di
antaranya :
1. Lurah = 4 Orang
2. PLKB = 1 Orang
3. Bhabinkamtibmas = 1 Orang
4. Bhabinsa = 1 Orang
5. Dikpora = 1 Orang
6. Dinas Kebersihan = 1 Orang
7. KUA = 1 Orang
8. Kepala Lingkungan = 10 Orang
9. Kader = 10 Orang
10. Toga/Toma = 7 Orang
11. PKK = 1 Orang
12. CSR = 2 Orang
Demikian untuk maklum atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
MB : Kepala.Puskesmas Cakranegara
- Bagi PNS di mohon membawa
Fotocopy NPWP dan KTP
dr.Hj. Y Nevy Lestari

Nip. 196311071997032001

Nomor : 440/ 579 /PKM.C/XI/2017 Cakranegara, 22 November 2017

Lamp. : Kepada,
Perihal : Pertemuan Lintas Sektoral Yth, Camat Cakranegara
Tingkat Kecamatan
Mataram
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa pelaksanaan pertemuan Minilokakarya Lintas
Sekoral Tingkat Kecamatan Cakranegara akan dilaksanakan pada tgl: 27 November 2017 .
Untuk itu kami mohon kesediaan Bapak memimpin jalannya kegiatan tersebut dan
menyiapkan peserta sebanyak 40 orang (PNS = 10 orang dan non PNS = 30 orang) di
antaranya :
1. Lurah = 2 Orang
2. PLKB = 1 Orang
3. Bhabinkamtibmas = 1 Orang
4. Bhabinsa = 1 Orang
5. Dikpora = 1 Orang
6. Dinas Kebersihan = 1 Orang
7. KUA = 1 Orang
8. Kepala Lingkungan = 12 Orang
9. Kader = 12 Orang
10. Toga/Toma = 5 Orang
11. PKK = 1 Orang
12. CSR = 2 Orang
Demikian untuk maklum atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
MB : Kepala.Puskesmas Cakranegara
- Bagi PNS di mohon membawa
Fotocopy NPWP dan KTP
dr.Hj. Y Nevy Lestari

Nip. 196311071997032001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 609 / PKM.C/XII/2017
Lamp. : - Kepada
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka untuk mengevaluasi kegiatan yang telah dilaksanakan pada Bulan Januari 2017
sampai dengan November 2017, kami akan melaksanakan Minilokakarya Bulanan Evaluasi Puskesmas
pada :
Hari/tanggal : Rabu, 13 Desember 2017


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 609 / PKM.C/XII/2017
Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Ibu Sekertaris Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,
pada :


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 609 / PKM.C/XII/2017

Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak Kabid Yankes
Dinas Kesehata Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,
pada :


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 609 / PKM.C/XII/2017

Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak Kabid Kesmas
di-
Tempat
Dengan hormat,
pada :


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 609 / PKM.C/XII/2017

Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak Kabid P2P Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,
pada :


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 609 / PKM.C/XII/2017

Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak Ka. Sub. Bag. Kepegawaian
dan Umum Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,
pada :


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 609 / PKM.C/XII/2017

Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak Ka. Sub. Bag. Keuangan
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,
pada :


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 609 / PKM.C/XII/2017

Lamp. : - Kepada
Perihal : UNDANGAN Yth: Bapak/Ibu Petugas Pustu dan
Poskesdes
di-
Tempat
Dengan hormat,
pada :


NIP. 19631107 199703b 2 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 /633/ PKM.C/XII/2017

Lamp. : - Kepada
Kota Mataram
di-
Tempat
Dengan hormat,
Untuk menambah pengetahuan, wawasan dan peningkatan mutu layanan di puskesmas kami
pandang perlu mengadakan studi pada institusi lain dalam format studi banding. Untuk itu dengan ini
kami mengajukan permohonan untuk mengadakan kegiatan di maksud :
Objek studi : Puskesemas di Bandung

Subyek : BLUD
Waktu : Desember 2017
Biaya : Dana JKN
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kebijakan kami sampaikan terima
kasih.

NIP. 19631107 199703b 2 001

Surat MMD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat MMD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 440/609/PKMC/X/2020 Mataram , 12 Oktober 2020

Hari/tanggal: : Kamis, 15 Oktober 2020

Demikian untuk maklum atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

dr. Hj.Y Nevy Lestari

Hari/tanggal: : Kamis, 15 Oktober 2020

Demikian untuk maklum atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

dr. Hj.Y Nevy Lestari

Hari/tanggal: : Kamis, 15 Oktober 2020

Demikian untuk maklum atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

dr. Hj.Y Nevy Lestari

Hari/tanggal: : Kamis, 15 Oktober 2020

Demikian untuk maklum atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

dr. Hj.Y Nevy Lestari

PESERTA PERTEMUAN MMD ( MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA)

2. Kasie Kesos : 1 orang

4. Babinmas Pol : 1 orang

8. Karang Taruna : 3 orang

9. PKK Kelurahan : 1 orang

10. Puskesmas : 4 orang

11. Bidan Desa : 1 orang

12. Toga/Toma : 2 orang

PESERTA PERTEMUAN MMD ( MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA)

2. Kasie Kesos : 1 orang

4. Babinmas Pol : 1 orang

8. Karang Taruna : 4 orang

9. PKK Kelurahan : 1 orang

10. Puskesmas : 4 orang

11. Bidan Desa : 1 orang

12. Toga/Toma : 4 orang

2. Kasie Kesos : 1 orang

4. Babinmas Pol : 1 orang

8. Karang Taruna : 3 orang

9. PKK Kelurahan : 1 orang

10. Puskesmas : 4 orang

11. Bidan Desa : 1 orang

12. Toga/Toma : 4 orang

2. Kasie Kesos : 1 orang

4. Babinmas Pol : 1 orang

8. Karang Taruna : 3 orang

9. PKK Kelurahan : 1 orang

10. Puskesmas : 3 orang

11. Bidan Desa : 1 orang

12. Toga/Toma : 3 orang

Cakranegara, 6 Nopember 2015

Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat umumnya program Pemberantasan Penyakit

Hari/tanggal : Senin, 9 Nopember 2015

Demikian untuk maklum atas kehadiranya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Cakranegara

Dr.Hj.Y Nevy Lestari

Cakranegara, 7 Desember 2016

Hari/tanggal : Jumat, 9 Desember 2016

Demikian untuk maklum atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Cakranegara

dr. Hj. Y Nevy Lestari

Tembusan : Disampaikan kepada Yth.:

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

Ampenan, 10 September 2013

Demikian untuk maklum guna mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya .

Cakranegara, 09 September 2013

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG /BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :