PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

TIM GUGUS PERCEPATAN PENANGANAN COVID-19

KECAMATAN TOMIA
Jln. …. No. …. Kompleks Rujab Camat Tomia. Kel. Onemai, Kec. Tomia, 93793

SURAT KETERANGAN LAYAK JALAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Tim Gugus Percepatan Penanganan Covid-19
Kecamatan Tomia menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
 Nama : Ny. LISNA
 TTL : Runduma, 06 Oktober 1990
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Kelurahan, Kec. Tomia, Kab. Wakatobi

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan di UPTD Puskesmas Tomia Nomor: 440/ 175/
SKBS-TM/ V/ 2020 maka yang bersangkutan layak untuk melakukan perjalanan melalui
Transportasi Laut

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tomia, 11 Mei 2020

Mengetahui
Tim Gugus Kecamatan Tomia
Sekretaris Dokter UPTD Puskesmas Tomia

LA ODE JUMADIR, S.Kep.,Ns., MM dr. LUKMIANTO

NIP. 19790927 199903 1 003 NIP.19901125 201903 1 008