PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

KECAMATAN LUBUK BASUNG

Jl. Raya .Lubuk Basung-Manggopoh Telp. ( 0752) 66057 Manggopoh
Lubuk Basung, 26 Juni 2020
Nomor : 06/PPK/LBS/VI-2020
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Rangkap Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bantuan Tes Rapid Bapak/ Ibu Kepala Puskesmas
Lubuk Basung
di
Tempat

Dengan Hormat
Doa dan harapan kami semoga Bapak/ Ibu berada dalam keadaan sehat wal afiat dan
diberikan kelancaran dalam melaksanakan tugas sehari-hari, Amin Yarabal Alamin.

Sehubungan akan dilakasanakannya Pemilihan serentak Tahun 2020 maka Komisi

Pemilihan Umum ( KPU ) Kabupaten Agam akan melaksanakan verifikasi Faktual
terhadap para pendukung CalonPerseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur serta
Calon Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020 oleh tenaga verifkator, maka untuk itu kami
mohon bantuan kerja sama Bapak/ Ibu uintuk dapat membantu dalam pelaksanaan Test
Rapid para verfikator kami untuk memenuhi syarat standar Protokoler Covid-19
sebagaimana nama terlampir.

Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerja sama Bapak/ Ibu
kami ucapkan terima kasih banyak.

Ketua,

YESI NOVIRNAS, A.Md

Lampiran : 1
No Nama Nagari Kecamatan Ket
1. Riza Tanzil Geragahan LubukBasung
2. Hendra Syahroni Geragahan LubukBasung
3. Sri wahyuni Geragahan LubukBasung
4. Rita Marleni Geragahan LubukBasung
5. Zahyudi Setiadi Putra Kampung Pinang LubukBasung
6. Asrul Kampung Pinang LubukBasung
7 Susan Sonya Aek Nabara Kampung Pinang LubukBasung
8. Wagiyo Kampung Tangah LubukBasung
9. Resi Sandika Kampung Tangah LubukBasung
10. Muthia Dara Joniwen. Kampung Tangah LubukBasung
P
11. Wilman Putra Riandi Kampung Tangah LubukBasung
12. Almahdi Kampung Tangah LubukBasung
13. Mulyadi Koto Kampung Tangah LubukBasung
14 Irwandi Candra Kampung Tangah LubukBasung
15. Asmaneli Kampung Tangah LubukBasung
16. Puja wahyu Anosa Lubuk Basung LubukBasung
17. Ryan Sherman Lubuk Basung LubukBasung
18. Silvia Febriani Lubuk Basung LubukBasung
19. Arna Dewi Lubuk Basung LubukBasung
20. Nofri Yanti Lubuk Basung LubukBasung
21. Dian Apriliani Lubuk Basung LubukBasung
22. Doni Rahmat Lubuk Basung LubukBasung
23. Asmira Yanti Lubuk Basung LubukBasung
24. Meri Gusfirda Lubuk Basung LubukBasung
25. Fitri Rahmadani Lubuk Basung LubukBasung
26. Yogi Wira Satria Lubuk Basung LubukBasung
27. Vikri Nur Rahmad Lubuk Basung LubukBasung
28. Irma Lizawati Lubuk Basung LubukBasung
29. Okta Novia Lubuk Basung LubukBasung
30. Yogi ferlandia Lubuk Basung LubukBasung
31. Muhammad Iqbal Lubuk Basung LubukBasung
32. SamsulHaq TanjungSani Tanjung Raya
33. Mona Septi Anggraini TanjungSani Tanjung Raya
34. Novra Yondri TanjungSani Tanjung Raya
35. Hendri . D Koto Kaciak Tanjung Raya
36. Zakaria Nur Koto Kaciak Tanjung Raya
37. Tri yelmi Yulita Sari Koto Kaciak Tanjung Raya
38. Aprizal Koto Malintang Tanjung Raya
39. Khairun Najmi Koto Malintang Tanjung Raya
40. Irfan Yudi Saputra Koto Malintang Tanjung Raya
 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
KECAMATAN LUBUK BASUNG
Jl. Raya .Lubuk Basung-Manggopoh Telp. ( 0752) 66057 Manggopoh
Lubuk Basung, 26 Juni 2020
Nomor : 07/PPK/LBS/VI-2020
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Rangkap Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bantuan Tes Rapid Ibu Kepala Puskesmas
Manggopoh
di
Tempat

Dengan Hormat
Doa dan harapan kami semoga Bapak/ Ibu berada dalam keadaan sehat wal afiat dan
diberikan kelancaran ndalam melaksanakan tugas sehari-hari, Amin Yarabal Alamin.

Sehubungan akan dilakasanakannya Pemilihan serentak Tahun 2020 maka Komisi

Pemilihan Umum ( KPU ) Kabupaten Agam akan melaksanakan verifikasi Faktual
terhadap para pendukung Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur serta
Calon Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020 oleh tenaga verifkator, maka untuk itu kami
mohon bantuan kerja sama Bapak/ Ibu uintuk dapat membantu dalam pelaksanaan Test
Rapid para verfikator kami untuk memenuhi syarat standar Protokoler Covid-19
sebagaimana nama terlampir.

Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerja sama Bapak/ Ibu
kami ucapkan terima kasih banyak.

Ketua,

YESI NOVIRNAS, A.Md

Lampiran : 1
No Nama Nagari Kecamatan Ket
1. Riki Saputra Manggopoh LubukBasung
2. Nika Dayani Manggopoh LubukBasung
3. Rani Arisma Manggopoh LubukBasung
4. Apriani Manggopoh LubukBasung
5. Armi Yandi Manggopoh LubukBasung
6. Aznil Pajri Manggopoh LubukBasung
7 Dwi Marta Sonya Manggopoh LubukBasung
8. Fajar Ramadhan Manggopoh LubukBasung
9. Nopa Eliza Fitriana Manggopoh LubukBasung
10. Rohana Manggopoh LubukBasung
11. Sa’diah Manggopoh LubukBasung
12. Tri Sumarni Manggopoh LubukBasung
13. Ummilatul Khairi Manggopoh LubukBasung
14 Yesma Dewi Manggopoh LubukBasung
15. Yossi Fitriani Manggopoh LubukBasung
16. Yurnalis Manggopoh LubukBasung
17. Zelma Susanti Manggopoh LubukBasung
18. Roza Eka Putri Lubuk Basung LubukBasung
19. Reni Maryuni Lubuk Basung LubukBasung
20. Ardiyantoni Tiku V Jorong TanjungMutiara
21. MomonPinaza Tiku V Jorong TanjungMutiara
22. Supriyanton Tiku V Jorong TanjungMutiara
23. Yogi Saputra Tiku V Jorong TanjungMutiara
24. Masriwal Tiku V Jorong TanjungMutiara
25. Weni Sofia Tiku V Jorong TanjungMutiara
26. Yulihermi Tiku Utara TanjungMutiara
27. ShintaRamadani Tiku Utara TanjungMutiara
28. Fatmawati Tiku Utara TanjungMutiara
29. Andri Tiku Utara TanjungMutiara
30. AnnisaNoerDjannah.S Tiku Utara TanjungMutiara
31. Oktaviani Aria Putri Tiku Utara TanjungMutiara
32. RiniYaneSafitri Tiku Selatan TanjungMutiara
33. Sandy PratamaFajri Tiku Selatan TanjungMutiara
34. SitiAzura Tiku Selatan TanjungMutiara
35. Oji Kurniawan Tiku Selatan TanjungMutiara
36. Chandra Ariani Tiku Selatan TanjungMutiara
37. Deni Malinda Tiku Selatan TanjungMutiara
38. Cindy Rahayu Tiku Selatan TanjungMutiara
39. Nurdahni Tiku Selatan TanjungMutiara
40. Elida Tiku Selatan TanjungMutiara
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................

NIK : ................................................................

Alamat : ................................................................

Telp/ No HP :................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mendukung / mendukung salah satu pasangan calon
perseorangan Gubernur/ Wakil Gubernur serta Bupati/ Wakil Bupati
tahun 2020
2. Tidak pernah / pernah memberikan KTP sebagai bentuk dukungan salah
satu pasangan calon perseorangan Gubernur/ Wakil Gubernur serta
Bupati/ Wakil Bupati tahun 2020

Demiakianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar
benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. jika terjadi ketidaksesuaian atas
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, Juni 2020

Yang Menyatakan,

Materai
6.000

( ........................... )
 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
KECAMATAN LUBUK BASUNG
Jl. Raya .Lubuk Basung-Manggopoh Telp. ( 0752) 66057 Manggopoh

BERITA ACARA
Nomor : 07 PPK/LBS/VI-2020

Pada hari ini .......................tanggal..........bulan................Tahun.............PPK

Kecamatan Lubuk Basung telah melakukan Klarifikasi terhadap nama –
nama di bawah ini :
1. ................................... Verifikator Nagari ..................
2. ................................... Verifikator Nagari ...................
3. ...................................Verifikator Nagari ...................
4. ................................... Verifikator Nagari ...................
5. ................................... Verifikator Nagari ...................
6. ................................... Verifikator Nagari ...................
Dengan hasil :
1. Bahwa nama yang tersebut diatas Tidak mendukung / mendukung salah
satu pasangan calon perseorangan Gubernur/ Wakil Gubernur serta
Bupati/ Wakil Bupati tahun 2020
2. Bahwa Nama Tersbebut diatas Tidak pernah / pernah memberikan KTP
sebagai bentuk dukungan salah satu pasangan calon perseorangan
Gubernur/ Wakil Gubernur serta Bupati/ Wakil Bupati tahun 2020
demikianlah berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenarnya.

Lubuk Basung, Juni 2020

1. ................................................( )
2. ................................................( )
3. ................................................( )
4. ................................................( )
5. ................................................( )