Surat PPK Lubuk Basung

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
KECAMATAN LUBUK BASUNG

Jl. Raya .Lubuk Basung-Manggopoh Telp. ( 0752) 66057 Manggopoh
Lubuk Basung, 25 Juni 2020
Nomor : 06/PPK/LBS/VI-2020
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Rangkap Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bantuan Tes Rapid Bapak/ Ibu Kepala Puskesmas
Lubuk Basung
di
Tempat
Dengan Hormat
Doa dan harapan kami semoga Bapak/ Ibu berada dalam keadaan sehat wal afiat dan
diberikan kelncaran ndalam melaksanakan tugas sehari-hari, Amin Yarabal Alamin.
Sehubungan akan dilakasanakannya Pemilihan serentak Tahun 2020 maka Komisi

Pemilihan Umum ( KPU ) Kabupaten Agam akan melaksanakan verifikasi Faktual
terhadap para pendukung Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur serta
Calon Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020 oleh tenaga verifkator, maka untuk itu kami
mohon bantuan kerja sama Bapak/ Ibu uintuk dapat membantu dalam pelaksanaan Test
Rapid para verfikator kami untuk memenuhi syarat standar Protokoler Covid-19
sebagaimana nama terlampir.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerja sama Bapak/ Ibu
kami ucapkan terima kasih banyak.
Ketua,
YESI NOVIRNAS, A.Md

Lampiran : 1
No Nama Nagari Keterangan

1. Sarpi Hendri Lubuk Basung
2 Rafqi Saidil Lubuk Basung
3. Hendro Lubuk Basung
4. Puja wahyu Anosa Lubuk Basung
5. Ryan Sherman Lubuk Basung
6. Silvia Febriani Lubuk Basung
7. Arna Dewi Lubuk Basung
8 Nofri Yanti Lubuk Basung
9. Dian Apriliani Lubuk Basung
10 Doni Rahmat Lubuk Basung
.
11 Asmira Yanti Lubuk Basung
.
12 Meri Gusfirda Lubuk Basung
.
13 Fitri Rahmadani Lubuk Basung
.
14 Yogi Wira Satria Lubuk Basung
.
15 Vikri Nur Rahmad Lubuk Basung
.
16 Roza Eka Putri Lubuk Basung
.
17 Reni Maryuni Lubuk Basung
.
18 Dani Kurniawan Lubuk Basung
.
19 Riko Sawal Lubuk Basung
.
20 Mespian Dreki Lubuk Basung
.
21 Dilla Prayudisa Lubuk Basung
.
22 Muhammad Iqbal Lubuk Basung
.
23 Riza Tanzil Geragahan
.
24 Hendra Syahroni Geragahan
.
25 Sri wahyuni Geragahan
.
26 Rita Marleni Geragahan
.
27 Zahyudi Setiadi Putra Kampung Pinang
.
28 Asrul Kampung Pinang
.
29 Susan Sonya Aek Nabara Kampung Pinang
.

Sifat : Penting
Manggopoh
di
Tempat
Dengan Hormat

Ketua,
YESI NOVIRNAS, A.Md
Lampiran : 1

1. Riki Saputra Manggopoh
2 Nika Dayani Manggopoh
3. Rani Arisma Manggopoh
4. Apriani Manggopoh
5. Armi Yandi Manggopoh
6. Aznil Pajri Manggopoh
7. Dwi Marta Sonya Manggopoh
8 Fajar Ramadhan Manggopoh
9. Nopa Eliza Fitriana Manggopoh
10 Rohana Manggopoh
.
11 Sa’diah Manggopoh
.
12 Tri Sumarni Manggopoh
.
13 Ummilatul Khairi Manggopoh
.
14 Yesma Dewi Manggopoh
.
15 Yossi Fitriani Manggopoh
.
16 Yurnalis Manggopoh
.
17 Zelma Susanti Manggopoh
.
18 Wagiyo Kampung Tangah
.
19 Resi Sandika Kampung Tangah
.
20 Muthia Dara Joniwen. P Kampung Tangah
.
21 Wilman Putra Riandi Kampung Tangah
.
22 Almahdi Kampung Tangah
.
23 Mulyadi Koto Kampung Tangah
.
24 Irwandi Candra Kampung Tangah
.
25 Asmaneli Kampung Tangah
.

Sifat : Penting
Lubuk Basung
di
Tempat
Dengan Hormat

Ketua,
YESI NOVIRNAS, A.Md
Lampiran : 1

1. Sarpi Hendri Lubuk Basung
2 Rafqi Saidil Lubuk Basung
3. Hendro Lubuk Basung
4. Puja wahyu Anosa Lubuk Basung
5. Ryan Sherman Lubuk Basung
6. Silvia Febriani Lubuk Basung
7. Arna Dewi Lubuk Basung
8. Nofri Yanti Lubuk Basung
9. Dian Apriliani Lubuk Basung
10 Doni Rahmat Lubuk Basung
.
11 Asmira Yanti Lubuk Basung
.
12 Meri Gusfirda Lubuk Basung
.
13 Fitri Rahmadani Lubuk Basung
.
14 Yogi Wira Satria Lubuk Basung
.
15 Vikri Nur Rahmad Lubuk Basung
.
16 Roza Eka Putri Lubuk Basung
.
17 Reni Maryuni Lubuk Basung
.
18 Dani Kurniawan Lubuk Basung
.
19 Riko Sawal Lubuk Basung
.
20 Mespian Dreki Lubuk Basung
.
21 Dilla Prayudisa Lubuk Basung
.
22 Muhammad Iqbal Lubuk Basung
.
23 Riza Tanzil Geragahan
.
24 Hendra Syahroni Geragahan
.
25 Sri wahyuni Geragahan
.
26 Rita Marleni Geragahan
.
27 Zahyudi Setiadi Putra Kampung Pinang
.
28 Asrul Kampung Pinang
.
29 Susan Sonya Aek Nabara Kampung Pinang
.
30 Riki Saputra Manggopoh
.
31 Nika Dayani Manggopoh
.
32 Rani Arisma Manggopoh
.
33 Apriani Manggopoh
.
34 Armi Yandi Manggopoh
.
35 Aznil Pajri Manggopoh
.
36 Dwi Marta Sonya Manggopoh
.
37 Fajar Ramadhan Manggopoh
.
38 Nopa Eliza Fitriana Manggopoh
.
39 Rohana Manggopoh
.
40 Sa’diah Manggopoh
.
41 Tri Sumarni Manggopoh
.
42 Ummilatul Khairi Manggopoh
.
43 Yesma Dewi Manggopoh
.
44 Yossi Fitriani Manggopoh
.
45 Yurnalis Manggopoh
.
46 Zelma Susanti Manggopoh
.
47 Wagiyo Kampung Tangah
.
48 Resi Sandika Kampung Tangah
.
49 Muthia Dara Joniwen. P Kampung Tangah
.
50 Wilman Putra Riandi Kampung Tangah
.
51 Almahdi Kampung Tangah
.
52 Mulyadi Koto Kampung Tangah
.
53 Irwandi Candra Kampung Tangah
.
54 Asmaneli Kampung Tangah
.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................

NIK : ................................................................
Alamat : ................................................................
Telp/ No HP : ................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mendukung / mendukung salah satu pasangan calon
perseorangan Gubernur/ Wakil Gubernur serta Bupati/ Wakil Bupati
tahun 2020
2. Tidak pernah / pernah memberikan KTP sebagai bentuk dukungan salah
satu pasangan calon perseorangan Gubernur/ Wakil Gubernur serta
Bupati/ Wakil Bupati tahun 2020
Demiakianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar
benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. jika terjadi ketidaksesuaian atas
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, Juni 2020
Yang Menyatakan,
Materai
6.000
( ........................... )

BERITA ACARA
Nomor : 07 PPK/LBS/VI-2020
Pada hari ini .......................tanggal..........bulan................Tahun.............PPK

Kecamatan Lubuk Basung telah melakukan Klarifikasi terhadap nama –
nama di bawah ini :
1. ................................... Verifikator Nagari ..................
2. ................................... Verifikator Nagari ...................
3. ...................................Verifikator Nagari ...................
Dengan hasil :
1. Bahwa nama yang tersebut diatas Tidak mendukung / mendukung salah
satu pasangan calon perseorangan Gubernur/ Wakil Gubernur serta
Bupati/ Wakil Bupati tahun 2020
2. Bahwa Nama Tersbebut diatas Tidak pernah / pernah memberikan KTP
sebagai bentuk dukungan salah satu pasangan calon perseorangan
Gubernur/ Wakil Gubernur serta Bupati/ Wakil Bupati tahun 2020
demikianlah berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenarnya.
Lubuk Basung, Juni 2020

1. ................................................( )
2. ................................................( )
3. ................................................( )
4. ................................................( )
5. ................................................( )

Surat PPK Lubuk Basung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat PPK Lubuk Basung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

KECAMATAN LUBUK BASUNG

Sehubungan akan dilakasanakannya Pemilihan serentak Tahun 2020 maka Komisi

YESI NOVIRNAS, A.Md

No Nama Nagari Keterangan

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

Sehubungan akan dilakasanakannya Pemilihan serentak Tahun 2020 maka Komisi

YESI NOVIRNAS, A.Md

No Nama Nagari Keterangan

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

Sehubungan akan dilakasanakannya Pemilihan serentak Tahun 2020 maka Komisi

YESI NOVIRNAS, A.Md

No Nama Nagari Keterangan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Lubuk Basung, Juni 2020

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

Pada hari ini .......................tanggal..........bulan................Tahun.............PPK

Lubuk Basung, Juni 2020

Anda mungkin juga menyukai