Puskesmas : Puskesmas Rum Balibunga

Nomor : : 094/ /04/2016

Tanggal : : 09 Agustus 2016
Nama Kepala Puskesmas : Farida Salim, S.Gz
Nip. : 19760522 200003 2 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rum Balibunga
Yang Melaksanakan : Nurhayat Kura, Amd Kep
NR PTT : 19720303 199301 2 002
Pangkat / Gol : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Staf Puskesmas
Pengikut : Darlina Adam, SKM
Nip. : 19900418 201503 2 006
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Staf Puskesmas
Pengikut :
Nip. :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Pengikut :
NRPTT :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Maksud : Survey TAS (Transmission Assesment Survey) Program
Filariasis di Sekolah

Alat Angkutan : Mobil

Tempat Berangkat : Puskesmas Rum Balibunga
Tempat Tujuan : SDN Rum, SDN Jaya dan SDN Tahua Kecamatan Tidore Utara Kota Tid
Ka. Subag Perencanaan Keuangan : Rohana namsa, S. Farm. APt
Nip. : 19820517 200904 2 001
Lamanya Perjalanan : 1 (Satu) hari
Tanggal Berangkat : 01 September 2016
Tanggal Kembali : 02 September 2016
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tidore Kepulauan
Mata Anggaran :
 peringatan : jangan hapus yang dibawah ini
Untuk melaksanakan kegiatan
idore Utara Kota Tid di Kelurahan
pada tanggal

diganti sesuai tanggal kegiatan

 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RUM BALIBUNGA
KECAMATAN TIDORE UTARA
Jl. Raya Rum-Soasio, Kec Tidore Utara ( (0921) 3310036

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor SPPD : 094/ /04/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Farida Salim, S.Gz

2. Nama Pegawai yang diperintah : Nurhayat Kura, Amd Kep

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP :

Nomor 6 Tahun 1997

b. Jabatan : Staf Puskesmas

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey TAS (Transmission Assesment Survey)
Program Filariasis di Sekolah

5. Alat angkut yang digunakan : Mobil

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Rum Balibunga

b. Tempat Tujuan : SDN Rum, SDN Jaya dan SDN Tahua Kecamatan Tidore Utara

7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat : Err:509

c. Tanggal harus kembali : 01 September 2016

8 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tidore Kepulauan

b. Mata Anggaran : 0

9. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Puskesmas Rum Balibunga

Pada Tanggal : 09 Agustus 2016

Kepala UPTD Puskesmas Rum Balibunga

Farida Salim, S.Gz

Nip. 19760522 200003 2 003
DN Jaya dan SDN Tahua Kecamatan Tidore Utara Kota Tidore Kepulauan Tahun 2016
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RUM BALIBUNGA
KECAMATAN TIDORE UTARA
Jl. Raya Rum-Soasio, Kec Tidore Utara ( (0921) 3310036

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /04/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, menugaskan kepada :

Nama : Farida Salim, S.Gz
Nip : 19760522 200003 2 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rum Balibunga

Memberikan tugas kepada Nama Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : :

1 Nama : Nurhayat Kura, Amd Kep

NR PTT : 19720303 199301 2 002
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Staf Puskesmas

2 Nama : Darlina Adam, SKM

Pangkat / Gol : 19900418 201503 2 006
Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk :
Melakukan kegiatan Survey TAS (Transmission Assesment Survey)
program Filariasis di Sekkolah SDN Rum, SDN Tahua dan SDN
JAya Kecamatan Tidore Utara Kota Tidore Kepulauan Tahun 2016

Tanggal : 01 September - 01 September 2016

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan
Kepala UPTD Puskesmas Rum Balibunga

Farida Salim, S.Gz

Nip. 19760522 200003 2 003
 I. SPPD No. : 094/ /04/2016
Berangkat dari : Puskesmas Rum Balibunga
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Err:509
Ke : SDN Rum, SDN Jaya dan SDN Tahua Ke

Selaku Pelaksana Tekhnik Kegiatan

II. Tiba di :SDN Rum, SDN Jaya dan SDN TaBerangkat dari : SDN Rum, SDN Jaya dan SDN Tahua Ke
Pada Tanggal :Err:509 Ke : Puskesmas Rum Balibunga
Kepala Pada Tanggal : 01 September 2016
Kepala :
Ka. Subag Perencanaan Keuangan Ka. Subag Perencanaan Keuangan

Rohana namsa, S. Farm. APt Rohana namsa, S. Farm. APt

Nip. 19820517 200904 2 001 Nip. 19820517 200904 2 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali
Pada Tanggal
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Rum Balibunga

Farida Salim, S.Gz

Nip. 19760522 200003 2 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan bertangggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kepalanya.
SDN Rum, SDN Jaya dan SDN Tahua Kecamatan Tidore Utara Kota Tidore Kepulauan Tahun 2016

SDN Rum, SDN Jaya dan SDN Tahua Kecamatan Tidore Utara Kota Tidore Kepulauan Tahun 2016