PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai, Kode Pos 78855

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /PKM-TS/2019

Dasar : Surat Perintah Tugas Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Nomor : 094/ /PKM-TS/2019

MEMERINTAHKAN :

Kepada 1 Nama : Sy. Faizal, A.Md.Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I/ III b
Nip : 19890223 201101 1 001
Jabatan : Pelaksana Perawat Lanjutan
2 Nama : Daniati, A.Md.Kep
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I/ III b
Nip : 19870721 201101 1 007
Jabatan : Pelaksana Perawat Lanjutan
3 Nama : Zulhiyar, A.Md.Kep
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I/ III b
Nip : 19860301 201101 1 001
Jabatan : Pelaksana Perawat Lanjutan
4 Nama : M. Yuslian, A.Md.Kep
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I/ III b
Nip : 19860721 201101 1 007
Jabatan : Pelaksana Perawat Lanjutan
5 Nama : Alfarabi
Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III a
Nip : 19810620 200502 1 003
Jabatan : Pelaksana Perawat Lanjutan
6 Nama : Maisyarah, A.Md.Kep
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.I/ II d
Nip : 19810514 200502 1 001
Jabatan : Pelaksana Perawat
7 Nama : Anisah, A.Md.Kep
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.I/ II d
Nip : 19860422 201402 2 001
Jabatan : Perawat Pelaksana
8 Nama : M. Yamani, A.Md.Kep
Pangkat/ Gol : Pengatur/ II d
Nip : 19940707 201903 1 002
Jabatan : Perawat Pelaksana
9 Nama : Andriansyah, S.Kep,Ners
Pangkat/ Gol : -
Nip : -
Jabatan : Perawat Honorer
10 Nama : Kasmadilawati, A.Md.Kep
Pangkat/ Gol : -
Nip : -
Jabatan : Perawat Honorer
 11 Nama : Mia Julia, A.Md.Keb
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I/ III b
Nip : 19850708 200902 2 010
Jabatan : Pelaksana Bidan Lanjutan
12 Nama : Riezky Monica Sari, A.Md.Keb
Pangkat/ Gol :
Nip :
Jabatan : Bidan Honorer
13 Nama : Rini Anita, A.Md.Keb
Pangkat/ Gol :
Nip :
Jabatan : Bidan Honorer
14 Nama : Erma Sari, A.Md.Keb
Pangkat/ Gol :
Nip :
Jabatan : Bidan Honorer

Untuk : Melaksanakan Piket Jaga 24 Jam Rawat Inap/UGD Puskesmas Tanjung Satai Pada Bulan Mei 2019.

Dikeluarkan Di : Tanjung Satai

Pada Tanggal : 01 Mei 2019

Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Kecamatan Pulau Maya

Ndaru Subekti, SKM

NIP. 19871215 201402 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai, Kode Pos 78855

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /PKM-TS/2019

Dasar : Surat Perintah Tugas Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Nomor : 094/ /PKM-TS/2019

MEMERINTAHKAN :

Kepada 1 Nama : dr. Andriani

Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I/III B
Nip : 19890208 201903 2 003
Jabatan : Dokter Umum
1 Nama : dr. Asri Mukti Nanta
Pangkat/ Gol :
Nip :
Jabatan : Dokter Umum

Untuk : Melaksanakan Piket Jaga 24 Jam Rawat Inap/UGD Puskesmas Tanjung Satai Pada Bulan Mei 2019.

Dikeluarkan Di : Tanjung Satai

Pada Tanggal : ###

Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Kecamatan Pulau Maya

Ndaru Subekti, SKM

NIP. 19871215 201402 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai, Kode Pos 78855

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /PKM-TS/2019

Dasar : Surat Perintah Tugas Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Nomor : 094/ /PKM-TS/2019

MEMERINTAHKAN :

Kepada 1 Nama : Gusti Wahid, A.Md.Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III a
Nip : 19870103 201001 1 002
Jabatan : Pelaksana Perawat Lanjutan
Unit Jaga : Pustu Desa Dusun Kecil
2 Nama : Radiansyah
Pangkat/ Gol : Pengatur/ III a
Nip : 19810220 200902 1 003
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Jaga : Pustu Desa Dusun Besar
3 Nama : Sapta Hadi, A.Md.Kep.
Pangkat/ Gol : Pengatur / II c.
Nip : 19870920 201402 1 002
Jabatan : Pelaksana Perawat.
Unit Jaga : Pustu Trans Satai Lestari
4 Nama : Desi Remianti, A.Md.Keb
Pangkat/ Gol : Pengatur / II c.
Nip : 19771205 200602 2 018
Jabatan : Pelaksana Bidan.
Unit Jaga : Polindes Desa Dusun Kecil
5 Nama : Nuraini, A.Md.Kep
Pangkat/ Gol : Penata Muda/III a
Nip : 19841020 201001 2 012
Jabatan : Pelaksana Perawat lanjutan
Unit Jaga : Pustu Desa Kemboja
6 Nama : Masitah, A.Md.Keb.
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.I/IId
Nip : 19860707 201101 2 017
Jabatan : Pelaksana Bidan.
Unit Jaga : Poskesdes Desa Kemboja
7 Nama : Sri Sukarina, A.Md.Keb.
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I/III b
Nip : 19840924 201001 2 012
Jabatan : Pelaksana Bidan.
Unit Jaga : Pustu Trans Kemboja
8 Nama : SIla, A.Md.Keb.
Pangkat/ Gol : Penata Muda /III a
Nip : 19880914 201101 2 005
Jabatan : Pelaksana Bidan lanjutan
Unit Jaga : Pustu Trans Tanjung Satai
 9 Nama : Erlinawati, A.Md.Keb
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I/III b
Nip : 19891208 200902 2 001
Jabatan : Pelaksana Bidan.
Unit Jaga : Poskesdes Desa Satai Lestari
10 Nama : Nurul Wahidah, A.Md.Keb
Pangkat/ Gol : Pengatur/ II c.
Nip : 19880719 201402 2 004
Jabatan : Pelaksana Bidan.
Unit Jaga : Poskesdes Pancur Desa Dusun Kecil
11 Nama : Dewi Alkhusnaini Muyasaroh, A.Md.Keb.
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.I/ II d
Nip : 198900403 201402 2 001
Jabatan : Pelaksana Bidan.
Unit Jaga : Poskesdes Dusun Besar
12 Nama : Shofia Maulida, A.Md.Keb.
Pangkat/ Gol : -
Nip : -
Jabatan : Pelaksana Bidan.
Unit Jaga : Poskesdes Parit Timur

Untuk : Melaksanakan
2019.
Piket Jaga 24 di Pustu dan Poskesdes di Masing - Masing Unit Pada Bulan Mei

Dikeluarkan Di : Tanjung Satai

Pada Tanggal : 01 Mei 2019

Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Kecamatan Pulau Maya

Ndaru Subekti, SKM

NIP. 19871215 201402 1 001
 ABSENSI PETUGAS PIKET JAGA PELAYANAN 24 JAM
Bulan Pelayanan : Mei 2019
Nama Ruang / Pos Piket Jaga : Rawat Inap/ UGD
TANGGAL
NO NAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
S M S M S M S M S M S M S M S M S

1 Daniati, A.Md.kep

2 Sy. Faizal, A.Md.Kep

3 Zulhiyar, A.Md.Kep

4 Alfarabi

5 Maisyarah, A.Md.Kep

6 Anisah, A.Md.Kep

7 M. Yuslian, A.Md.Kep

8 Andriansyah, S.Kep, Ners

9 Kasmadilawati, A.Md.Kep

10 M. Yamani, A.Md.Kep

TANGGAL
NO NAMA 17 18 19 20 21 22 23 24 25
S M S M S M S M S M S M S M S M S

1 Daniati, A.Md.kep

2 Sy. Faizal, A.Md.Kep

3 Zulhiyar, A.Md.Kep

4 Alfarabi
5 Maisyarah, A.Md.Kep

6 Anisah, A.Md.Kep

7 M. Yuslian, A.Md.Kep

8 Andriansyah, S.Kep, Ners

9 Kasmadilawati, A.Md.Kep

10 M. Yamani, A.Md.Kep

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Kosim
NIP. 19690113 199203 1 010
ELAYANAN 24 JAM

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16
M S M S M S M S M S M S M S M

ANGGAL
25 26 27 28 29 30 31 JML
JAGA
M S M S M S M S M S M S M

hari

hari

hari

hari
 hari

hari

hari

hari

hari

Tanjung Satai,31 Mei 2019

PJ.Rawat Inap dan UGD

Daniati, A.Md.Kep
NIP. 19870303 201101 2 009
 ABSENSI PETUGAS PIKET JAGA PELAYANAN 24 JAM
Bulan Pelayanan : Mei 2019
Nama Ruang / Pos Piket Jaga : Rawat Inap/ UDG
TANGGAL
NO NAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
S M S M S M S M S M S M S M S M S

1 Mia Julia, A.Md.Keb

2 Riezky Monica Sari, A.Md.Keb

3 Rini Anita, A.Md.Keb

4 Erma Sarai, A.Md.Keb

TANGGAL
NO NAMA 17 18 19 20 21 22 23 24 25
S M S M S M S M S M S M S M S M S

4
5

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Kosim
NIP. 19690113 199203 1 010
ELAYANAN 24 JAM

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16
M S M S M S M S M S M S M S M

ANGGAL
25 26 27 28 29 30 31 JML
JAGA
M S M S M S M S M S M S M

hari

hari

hari

hari
 hari

Tanjung Satai,31 Mei 2019

PJ. Rawat Inap Persalinan

NIP.
 ABSENSI DOKTER PIKET JAGA PELAYANAN 24 JAM
Bulan Pelayanan : Mei 2019
Nama Ruang / Pos Piket Jaga : UGD dan RAWAT INAP

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 dr. Asri Mukti Nanta

2 dr. Andriani

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Kosim
NIP. 19690113 199203 1 010
ELAYANAN 24 JAM

NGGAL JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JAGA

hari

hari

Tanjung Satai,31 Mei 2019

Koordinator Doker

dr. Asri Mukti Nanta

 ABSENSI PETUGAS PIKET JAGA PELAYANAN 24 JAM

Bulan Pelayanan : Mei 2019

Nama Ruang / Pos Piket Jaga : Pustu Dusun Kecil b

TANGGAL JML
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JAGA

1. Gusti Wahid, A.Md.Kep. hari

Mengetahui, Dusun Kecil , 31 Mei 2019

Kepala Desa Dusun Kecil Pustu Dusun Kecil

Sopian, HS Gusti Wahid, A.Md.Kep.

NIP. 19870103 201001 1 002
 ABSENSI PETUGAS PIKET JAGA PELAYANAN 24 JAM

Bulan Pelayanan : Mei 2019

Nama Ruang / Pos Piket Jaga : Polindes Dusun Besar

TANGGAL JML
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JAGA

1. Dewi Alkhusnaini Muyosarah, hari

A.Md.Keb

Mengetahui, Dusun Besar, 30 April 2019

Pj. Kepala Desa Dusun Besar Polindes Dusun Besar

Jemi Maya Setiawan Dewi Alkhusnaini Muyosarah, A.Md.Keb

NIP. 19810303 201406 1 005 NIP. 19900403 201402 2 001
 ABSENSI PETUGAS PIKET JAGA PELAYANAN 24 JAM

Bulan Pelayanan : Mei 2019

Nama Ruang / Pos Piket Jaga : Pustu Dusun Besar

TANGGAL JML
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JAGA

1. Radiansyah hari

2. Deni, A.Md.Kep hari

Mengetahui, Dusun Besar, 30 April 2019

Kepala Desa Dusun Besar Pustu Dusun Besar

Jemi Maya Setiawan Radiansyah

NIP. 19810303 201406 1 005 NIP. 19810220 200902 1 003
 ABSENSI PETUGAS PIKET JAGA PELAYANAN 24 JAM

Bulan Pelayanan : Mei 2019

Nama Ruang / Pos Piket Jaga : Polindes Dusun kecil

TANGGAL JML
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JAGA

1. Desi Remianti hari

Mengetahui, Dusun Kecil , 31 Mei 2019

Kepala Desa Dusun Kecil Polindes Dusun kecil

Sopian, HS Desi Remianti

NIP. 19771205 200604 2 018
 ABSENSI PETUGAS PIKET JAGA PELAYANAN 24 JAM

Bulan Pelayanan : Mei 2019

Nama Ruang / Pos Piket Jaga : Poskesdes Pancur

TANGGAL JML
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JAGA

1 NURUL WAHIDAH, A.Md.Keb. hari

Mengetahui, Dusun Kecil , 31 Mei 2019

Kepala Desa Dusun Kecil Poskesdes Pancur

Sopian. HS Nurul Wahidah, A.Md.Keb

NIP. 19880719 201402 2 004
 ABSENSI PETUGAS PIKET JAGA PELAYANAN 24 JAM

Bulan Pelayanan : Mei 2019

Nama Ruang / Pos Piket Jaga : Polindes Parit Timur Dusun Besar

TANGGAL JML
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JAGA

1. Sofia Maulida, A.Md.Keb hari

Mengetahui, Dusun Besar, 31 Mei 2019

Pj. Kepala Desa Dusun Besar Polindes Parit Timur Dusun Besar

Jemi Maya Setiawan Sofia Maulida, A.Md.Keb

NIP. 19810303 201406 1 005
 JADWAL PIKET JAGA RAWAT INAP
BULAN : MEI
TAHUN : 2019

TANGGAL
No NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Daniati, A.Md.kep S S S S S M M M M M S S S S M S M
2 Sy. Faizal, A.Md.Kep S S S M S S S S S M M S
3 Zulhiyar, A.Md.Kep M M M M S M S M S S
4 Alfarabi M M M M M M M M S M M M S M M M S S S M M S M
5 Maisyarah, A.Md.Kep
6 Anisah, A.Md.Kep S S M M S S M M M S M S S S M M M S S S
7 M. Yuslian, A.Md.Kep M S M M M M M S S S M M S S M M M S S M S S
8 Andriansyah, S.Kep, Ners S M S S S S M M S M M S S M S M M M S M S
9 Kasmadilawati, A.Md.Kep S S S S S S S S S S S M M M S S M S S S M
10 M. Yamani, A.Md.Kep M S M M M M S M S M M M M S M S M M M M M
12 Mia Julia, A.Md.Keb S S S M M M S M M S S S S M M
14 Riezky Monica Sari, A.Md.Keb M M M M M M S S M M S M
15 Rini Anita, A.Md.Keb M S M M S S S S S S S
16 Erma Sarai, A.Md.Keb M M S S S M M S M M S S M M M S S S S M M M S S
Mengetahui
Pj. Rawat Inap Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Daniati, A.Md.Kep Ndaru Subekti, SKM

NIP. 19870303 201101 2 009 NIP. 19871215 201402 1 001
 RINCIAN JASA MEDIK / DOKTER JAGA / PETUGAS JAGA (PIKET)
PUSKESMAS : TANJUNG SATAI
BULAN : MEI 2019

NO NAMA RINCIAN JUMLAH

1 dr. Asri Mukti Nanta 30 HARI X Rp 50,000 = Rp 1,500,000
2 dr. Andriani 21 HARI X Rp 50,000 = Rp 1,050,000
3 Daniati, A.Md.kep 18 HARI X Rp 15,000 = Rp 270,000
4 Sy. Faizal, A.Md.Kep 12 HARI X Rp 15,000 = Rp 180,000
5 Zulhiyar, A.Md.Kep 10 HARI X Rp 15,000 = Rp 150,000
6 Alfarabi 23 HARI X Rp 15,000 = Rp 345,000
7 Maisyarah, A.Md.Kep 0 HARI X Rp 15,000 = Rp -
8 Anisah, A.Md.Kep 20 HARI X Rp 15,000 = Rp 300,000
9 M. Yuslian, A.Md.Kep 22 HARI X Rp 15,000 = Rp 330,000
10 Andriansyah, S.Kep, Ners 21 HARI X Rp 15,000 = Rp 315,000
11 Kasmadilawati, A.Md.Kep 22 HARI X Rp 15,000 = Rp 330,000
12 M. Yamani, A.Md.Kep 22 HARI X Rp 15,000 = Rp 330,000
13 Mia Julia, A.Md.Keb 15 HARI X Rp 15,000 = Rp 225,000
14 Riezky Monica Sari, A.Md.Keb 12 HARI X Rp 15,000 = Rp 180,000
15 Rini Anita, A.Md.Keb 11 HARI X Rp 15,000 = Rp 165,000
16 Erma Sarai, A.Md.Keb 24 HARI X Rp 15,000 = Rp 360,000
17 Sila, A.Md.Keb 24 HARI X Rp 10,000 = Rp 240,000
18 Sapta Hadi, A.Md.Kep 22 HARI X Rp 10,000 = Rp 220,000
19 Erlinawati, A.Md.Keb 23 HARI X Rp 10,000 = Rp 230,000
20 Masitah, A.Md.Keb 24 HARI X Rp 10,000 = Rp 240,000
21 Nuraini, A.Nd.Kep 24 HARI X Rp 10,000 = Rp 240,000
22 Sri Sukarinawati, A.Md.Keb 22 HARI X Rp 10,000 = Rp 220,000
23 Gusti Wahid, A.Md.Kep 23 HARI X Rp 10,000 = Rp 230,000
24 Radiansyah 25 HARI X Rp 10,000 = Rp 250,000
25 Dewi Alkhusnaini M, A.Md.Keb 25 HARI X Rp 10,000 = Rp 250,000
26 Desi Remianti, A.Md.Keb 24 HARI X Rp 10,000 = Rp 240,000
27 Soffia Maulida, A.Md.Keb 25 HARI X Rp 10,000 = Rp 250,000
28 Nurul Hamidah, A.Md.Keb 24 HARI X Rp 10,000 = Rp 240,000
JUMLAH Rp 8,880,000

MENGETAHUI ,
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG SATAI BENDAHARA PUSKESMAS TANJUNG SATAI

Kosim Mahfudlon, A.Md.KG

NIP. 19690113 199203 1 010 NIP. 19860307 200902 1 004
 TANDA TERIMA JASA MEDIK / DOKTER JAGA / PETUGAS JAGA (PIKET)
PUSKESMAS : TANJUNG SATAI
BULAN : MEI 2019

JUMLAH JUMLAH TANDA

NO NAMA PAJAK
DIBAYARKAN DITERIMA TANGAN
1
1 dr. Asri Mukti Nanta Rp 1,500,000 Rp 75,000 Rp 1,425,000

2 dr. Andriani Rp 1,050,000 Rp 52,500 Rp 997,500 2

3
3 Daniati, A.Md.kep Rp 270,000 Rp 13,500 Rp 256,500

4 Sy. Faizal, A.Md.Kep Rp 180,000 Rp 9,000 Rp 171,000 4

5
5 Zulhiyar, A.Md.Kep Rp 150,000 Rp 7,500 Rp 142,500

6 Alfarabi Rp 345,000 Rp 17,250 Rp 327,750 6

7
7 Maisyarah, A.Md.Kep Rp - Rp - Rp -

8 Anisah, A.Md.Kep Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000 8

9
9 M. Yuslian, A.Md.Kep Rp 330,000 Rp 16,500 Rp 313,500

10 Andriansyah, S.Kep, Ners Rp 315,000 Rp 15,750 Rp 299,250 10

11
11 Kasmadilawati, A.Md.Kep Rp 330,000 Rp 16,500 Rp 313,500

12 M. Yamani, A.Md.Kep Rp 330,000 Rp 16,500 Rp 313,500 12

13 Mia Julia, A.Md.Keb Rp 225,000 Rp 11,250 Rp 213,750 14

15
14 Riezky Monica Sari, A.Md.Keb Rp 180,000 Rp 9,000 Rp 171,000

15 Rini Anita, A.Md.Keb Rp 165,000 Rp 8,250 Rp 156,750 16

17
16 Erma Sarai, A.Md.Keb Rp 360,000 Rp 18,000 Rp 342,000

17 Sila, A.Md.Keb Rp 240,000 Rp 12,000 Rp 228,000 18

19
18 Sapta Hadi, A.Md.Kep Rp 220,000 Rp 11,000 Rp 209,000

19 Erlinawati, A.Md.Keb Rp 230,000 Rp 11,500 Rp 218,500 20

21
20 Masitah, A.Md.Keb Rp 240,000 Rp 12,000 Rp 228,000

21 Nuraini, A.Nd.Kep Rp 240,000 Rp 12,000 Rp 228,000 22

23
22 Sri Sukarinawati, A.Md.Keb Rp 220,000 Rp 11,000 Rp 209,000

23 Gusti Wahid, A.Md.Kep Rp 230,000 Rp 11,500 Rp 218,500 24

25
24 Radiansyah Rp 250,000 Rp 12,500 Rp 237,500

25 Dewi Alkhusnaini M, A.Md.Keb Rp 250,000 Rp 12,500 Rp 237,500 26

27
26 Desi Remianti, A.Md.Keb Rp 240,000 Rp 12,000 Rp 228,000

27 Soffia Maulida, A.Md.Keb Rp 250,000 Rp 12,500 Rp 237,500 28

29
28 Nurul Hamidah, A.Md.Keb Rp 240,000 Rp 12,000 Rp 228,000
JUMLAH Rp 8,880,000 Rp 444,000 Rp 8,436,000

SUKADANA ,
BENDAHARA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA

PARDOMUAN SIREGAR, A.Md

NIP. 19880827 200902 1 005
 Buku Kas/ Bukti No :
Lembaran : I/II/III/IV

TANDA PENERIMAAN
Nomor Rek : 1.02.1.02.01.16.36.5.2.2.03.12

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
UANG SEBANYAK : Delapan Juta Delapan Ratus delapan Puluh Ribu Rupiah
YAITU KEPERLUAN : Belanja Jasa Medik/ Dokter Jaga / Petugas Jaga ( Piket ) Puskesmas Tanjung Satai
Bulan Mei 2019.

JUMLAH : Rp 8,880,000

Sukadana,
Yang Menerima

dr. Asri Mukti Nanata, dkk

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kepala Puskesmas Tanjung Satai Puskesmas Tanjung Satai

Kosim Mahfudlon, A.Md.KG

NIP. 19690113 199203 1 010 NIP. 19860307 200902 1 004

SETUJU DI BAYAR DI BAYAR

PENGGUNA ANGGARAN BUKU PEMBANTU
TGL :
No :
BENDAHARA PENGELUARAN

dr. Bambang Suberkah, M.Med.PH Pardomuan Siregar, A.Md

NIP. 19611204 198812 1 002 NIP. 19880827 200902 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai, Kode Pos 78855

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : KOSIM
NIP : 19690113 199203 1 010
PANGKAT / GOL. : PENATA / III C
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS TANJUNG SATAI
UNIT KERJA : PUSKESMAS TANJUNG SATAI
ALAMAT UNIT KERJA : JLN. MERDEKA TANJUNG SATAI

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA NILAI UANG YANG SAYA TERIMA ;
DARI : DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KAB.KAYONG UTARA
UNTUK : PEMBAYARAN UANG JASA MEDIK / DOKTER JAGA / PETUGAS JAGA
(PIKET) BULAN MEI 2019.
SEBESAR : Delapan Juta Delapan Ratus delapan Puluh Ribu Rupiah
TERBILANG : Rp 8,880,000
ADALAH ASLI DAN TELAH SESUAI DENGAN TANDA TERIMA UANG JASA MEDIK / DOKTER JAGA / PETUGAS
JAGA (PIKET).
SAYA BERSEDIA MENGGANTI SEJUMLAH UANG JASA MEDIK / DOKTER / PETUGAS JAGA (PIKET) YANG
TERSEBUT DIATAS JIKA DITEMUKAN DOKUMEN / PERTANGGUNGJAWABAN YANG DILAMPIRKAN ADALAH
TIDAK ASLI / TIDAK BENAR.

TANJUNG SATAI, MEI 2019

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG SATAI

KOSIM
NIP. 19690113 199203 1 010