cPEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : care_pkmlanjas@yahoo. com
NOTA PERTIMBANGAN
USUL PENERBITAN SPT
Kepada : Kepala UPT Puskesmas Lanjas
Dari : Kasubbag Tata Usaha
Tanggal : 08 Februari 2019
Nomor : 094/ /NP/ PKM-L/ 2019
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Mohon di terbitkan SPT
An. dr. Ummi Fatmah, dkk.
ISI PERTIMBANGAN :
I. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9 Tahun 2016 Tentang Ketentuan
Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai
Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Barito Utara.
II. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/185/2016 Tentang Standar
Biaya Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
III. Berdasarkan DPA Program Upaya Kesehatan Masyarakat Bidang Pelayanan
Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara Tahun Anggaran
2016 dengan No Rekening 1.02.01.02.01.40.01.5.2.2.15.01 maka akan di
laksanakan Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka kegiatan Kelas Ibu
Hamil di kelurahan Lanjas wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas.
IV. Sehubungan dengan Point II, maka akan di tugaskan untuk kegiatan tersebut
dengan nama sebagai berikut:
1. Nama : dr. Ummi Fatmah
NIP : 19770621 200604 2 025
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas
2. Nama : Yohana Yamiso Yuliana
NIP : 19760729 200604 2 020
Pangkat/Golongan : Penata muda (III/a)
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas
3. Nama : Marista
NIP : 19641010 198812 2 004
Pangkat/Golongan : Penata TK. I (III/d)
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas
4. Nama : Ariyatul Hasanah, A.Md. Keb
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Tenaga Kontrak
IV. Bekaitan dengan hal tersebut kami mohon bantuan bapak untuk berkenan
menandatangani SPT dan SPD untuk yang bersangkutan.
V. Atas bantuan dan kerjasama yang baik di ucapkan terima kasih.
VI. Mohon petunjuk.
Kasubbag Tata Usaha
UPT Puskesmas Lanjas
ABDIANSYAH, SKM
NIP.19740310 199503 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp.0519-21370 Email : care_pkmlanjas@yahoo.com
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/ /SPT/ DNF/ PKM-L/ 2019
DASAR: 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9 tanggal 1 April Tahun 2016 tentang Ketentuan
Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan Dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil Dan
Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor: 188.45/ 165/ 2016 Tentang Standar Biaya Perjalanan
Dinas di Lingkup Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Nota Pertimbangan An. dr. Ummi Fatmah, dkk UPT Puskesmas Lanjas Kab. Barito Utara,
Nomor : 094/ /NP/ PKM-L/ 2019, tanggal 08 Februari 2019
MEMERINTAHKAN
KEPADA : 1. Nama : dr. Ummi Fatmah
NIP : 19770621 200604 2 025
Pangkat/Golongan : Penata TK. I (III/d)
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas
2. Nama : Yohana Yamiso Yuliana, SST
NIP : 19760729 200604 2 020
Pangkat/Golongan : Penata muda (III/a)
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas
3. Nama : Marista
NIP : 19641010 198812 2 004
Pangkat/Golongan : Penata TK. I (III/d)
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas
4. Nama : Ariyatul Hasanah, A.Md. Keb
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Tenaga Kontrak
UNTUK : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka kegiatan Kelas Ibu
Hamil di Kelurahan Lanjas Wilayah Kerja UPT Puskesmas Lanjas Muara Teweh.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (satu) hari pada tanggal 10 Februari 2019
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
Sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : MUARA TEWEH
PADA TANGGAL : 08 FEBRUARI 2019
KEPALA UPT PUSKSMAS LANJAS
KABUPATEN LANJAS
dr.SURYA ANDI, NS
PENATA TK I(III/d)
NIP. 19760221 200604 1 011
TEMBUSAN :
1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendaharawan pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
Tiba di : Kelurahan Lanjas Berangkat dari : Kelurahan Lanjas
Pada Tanggal : 10 Februari 2019 Ke : UPT. Puskesmas Lanjas
Pada Tanggal : 10 Februari 2019
(……………………………….) (……………………………)
PERATURAN BUPATI BARITO UTARA NOMOR
TAHUN 2013 TENTANG KETENTUAN PERJALANAN
DINAS BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI
SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
BARITO UTARA DAN ANGGOTA DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN
BARITO UTARA
JUMLAH
No PERINCIAN BIAYA KET
( Rp )
1. Transportasi Pegawai yang melaksanakan tugas :
An. dr. Umi Fatmah, dkk
Uang Harian
TK .C :
2.
TK .D : Rp. 150.000 x 4 org x 1 Hari Rp. 600.000,- Tujuan :
TK .E : Kegiatan Kelas Ibu Hamil
Biaya Penginapan
TK .C : x org x Hari x 30 % Rr .0R0P0,-.0
3.
TK .D : x org x Hari x 30 % R0P0,-
TK .E : x org x Hari x 30 %
Jumlah Rp. 600.000,-
Terbilang : //// ENAM RATUS RIBU RUPIAH ////
Dikeluarkan di : Muara Teweh
Pada Tanggal :
Telah dibayar sejumlah uang, Telah diterima sejumlah uang,
Rp. 600.000 Rp. 600.000
Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,
HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG dr. UMI FATMAH
NIP. 19871014 201001 1 016 NIP. 19990621 200604 2 025
PERHITUNGAN RAMPUNG
Ditetapkan Sejumlah : Rp. 600.000
Yang telah dibayar semua : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 600.000
Pejabat Penatausahaan Keuangan
EKO BUDI SANTOSO, S.Psi
NIP. 19760129 200604 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com
KWITANSI
Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA
Uang Sebesar : //// ENAM RATUS RIBU RUPIAH ////
Untuk : Pembayaran Biaya Transport Petugas An. dr. Umi Fatmah, dkk dalam rangka kegiatan Kelas
Ibu Hamil di Kelurahan Lanjas Wilayah Kerja UPT Puskesmas Lanjas Muara Teweh.
Nomor : 094/ /SPT/ DNF/ PKM-L/ 2019
Tanggal : 08 Februari 2019
Terbilang : Rp. 750.000
Biaya
Uang Biaya Uang Jumlah yang
No Nama Transport Tanda Tangan
Harian Penginapan Representasi di terima
Pegawai
1. dr. Umi Fatmah - 150.000 - - 150.000 1 .......................
2. Yohana Yamiso Yuliana, SST - 150.000 - - 150.000 2 .......................
3. Marista - 150.000 - - 150.000 3 .......................
4. Ariyatul Hasanah, A.Md. Keb - 150.000 - - 150.000 4........................
JUMLAH - 600. 000 - - 600. 000
Muara Teweh, 2019
Mengetahui Dibayar Lunas Oleh
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Bendahara Pembantu Pengeluaran
DAK Non Fisik UPT Puskesmas Lanjas
dr.Surya Andi NS Raudhatul Hasanah, A.Md.Keb
NIP. 19760221 200604 1 011 NIP. 19780311 200501 2 015
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 051921370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com
Muara Teweh, 11 Februari 2019
Nomor : Kepada,
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –
MUARA TEWEH
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Ummi Fatmah
NIP : 19770621 200604 2 025
Pangkat/Golongan : Penata TK. I (III/d)
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas
2. Nama : Yohana Yamiso Yuliana
NIP : 19760729 200604 2 020
Pangkat/Golongan : Penata muda (III/a)
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas
3. Nama : Marista
NIP : 19641010 198812 2 004
Pangkat/Golongan : Penata TK. I (III/d)
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas
4. Nama : Ariyatul Hasanah, A.Md. Keb
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Tenaga Kontrak
Sesuai dengan ST Nomor: 094/ /SPT/ DNF/ PKM-L/ 2019 tanggal 08 Februari 2019, ditugaskan
melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Kelurahan Lanjas
wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas, selama 1 (satu) hari pada tanggal 10 Februari 2019 dengan
ini menyampaikan laporan perjalanan dinas sebagai berikut :
1. Perjalanan sudah dilaksanakan sesuai dengan SPT
2. Jumlah ibu hamil yang hadir 5 orang
3. Petugas yang melaksanakan ada 4 orang
4. Memberikan penyuluhan
Demikian laporan ini disampaikan kepada Bapak Mohon mengetahui dan Petunjuk Lebih lanjut.
Yang Melaksanakan Tugas :
1. dr. Umi Fatmah 1 …………....
2. Yohana Yamiso Y, SST 2 …………..
3. Marista 3 …………...
4. Ariyatul Hasanah, A.Md. Keb 4 ……..……
