PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

Lembar ke : Dibayar dan dibukukan :

Pada Tanggal :

KWITANSI Buku Kas No.

Kode Rekening
:
: …………………………………….
Jenis Pengeluaran : Belanja Barang dan Jasa BOK

Terima dari : Bendahara BOK UPT. Puskesmas Benangin Trasnfer BOK - DANA UKM
ESENSIAL PRIMER
Uang Sebanyak : //// ………………………………………… ////
Yaitu : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Biasa An. ……………………Dalam
Rangka Kegiatan……………………di ………………. selama 1 (Satu) hari,
Tanggal........................
Sesuai ST No: 094/ /ST(DNF)PKM-BN/2024, Tanggal ……………

Terbilang Rp. ………………,-

Benangin, (Bulan transfer)
2024
Tanda Terima,

Nama : …………………………….
Alamat : Desa Benangin I
Kepala Bendahara BOK
UPT. Puskesmas Benangin, UPT. Puskesmas Benangin,

I WAYAN SUTENAYA, SKM ZENI SETYOWATI, A.Md.Keb

NIP. 19760114 199603 1 004 NIP. 19941010 201903 2 009
Barang-barang tersebut telah Barang-barang tersebut telah Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang
diterima dengan telah dimasukan dalam daftar berhak menerimanya oleh :
Cukup dalam keadaan baik oleh : inventaris / pemakaian :

Nama : Tanggal :
Jabatan : No. Inv :
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

NOTA PERTIMBANGAN
Kepada : Kepala UPT. Puskesmas Benangin Kecamatan Teweh Timur
Dari : Ka Sub Bag. Tata Usaha UPT. Puskesmas Benangin
Tanggal : ……………………………….
Nomor : 800/……/NP/(DNF)PKM-BN/2024
Sifat :
Lampira :
n
Hal : Mohon diterbitkan ST dan SPD
An. …………….. – dkk

Isi Pertimbangan :

1. Peraturan Bupati Barito Utara No. 09 Tahun 2024 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Barito Utara No. 188.45/177/2023 tentang Pelaksanaan dan
pertanggungjawaban Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintahan Kabupaten
Barito Utara.
2. Berdasarkan DPA DANA ALOKASI KHUSUS Non Fisik UPT. Puskesmas
Benangin TA 2024 tercantum Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah untuk
biaya Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial Primer BOK sebesar
Rp. 488.523.500,- untuk Tahun 2024.
3. Berkaitan dengan poin 2, dalam melaksanakan kegiatan perjalanan
dimaksud perihal diatas, menugaskan kepada :

1.Nama :
NIP :
4. Melaksanakan Perjalanan
PangkatDinas
/ Gol.Dalam
: Rangka …………….di …………………..yang
menugaskan sepertiJabatan
poin nomor 3 diatas
: dilaksanakan selama 1 (Satu) hari, pada
tanggal……………………
2. Nama :
5. Demikian Nota Pertimbangan
NIP ini di :ajukan atas perkenan Bapak sudilah kiranya
Menerbitkan ST danPangkat
SPD untuk kegiatan
/ Gol. : tersebut.
Jabatan :
Benangin, ……………………
Ka Sub. Bag Tata Usaha
UPT. Puskesmas Benangin

…………………………….
NIP. ………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id
 SURAT TUGAS
Nomor : 094/........./ST/(DNF)PKM-BN/I/2024

DASAR : 1. Peraturan Bupati Barito Utara No. 09 Tahun 2024 Tentang

Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Nota Pertimbangan Nomor : 800/ /NP/(DNF)/PKM-BN/2024

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Dst…

UNTUK : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan

………………………….di ……………
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (Satu) hari, dari tanggal ..................
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan
perintah tugas.
3. Biaya dibebankan pada DPA DANA ALOKASI KHUSUS Non Fisik UPT.
Puskesmas Benangin TA 2024 tercantum Belanja Barang dan Jasa BOK.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Benangin
Pada Tanggal : …………………..
Kepala UPT. Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

Penata Tk.I (III/d)
NIP. 19760114 199603 1 004
TEMBUSAN :
1. Kabag Umum Setda Kabupaten Barito Utara
2. Kepala bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
3. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id
 Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /SPD/(DNF)PKM-BN/I/2024

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pembuat Komitmen
2. Nama / NIP Pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b.
c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus Kembali c.
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Perangkat Daerah / Unit Kerja a. DPA DAK Non Fisik UPT.Puskesmas
Benangin TA. 2024
b. Kode Rekening b.
10 Keterangan lain – lain
.

Dikeluarkan di : Benangin
Tanggal :
…………………….
Pembuat Komitmen

I WAYAN SUTENAYA, SKM

TEMBUSAN :
Penata Tk.I (III/d)
1. Kabag Umum Setda Kabupaten Barito Utara NIP. 19760114 199603 1 004
2. Kepala bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
3. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
I. Berangkat dari : UPT. Puskesmas
(Tempat Kedudukan) Benangin
Ke : ……………
Pada Tanggal : ……………
Kepala UPT. Puskesmas Benangin
 I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP. 19760114 199603 1 004
II. Tiba di : …………… Berangkat dari : ……………
Pada Tanggal : …………… Ke : ……………
Pada Tanggal : ……………
..................................... ...........................

(………………………) (………………………)
NIP. NIP.
III. Tiba di : …………… Berangkat dari : ……………
Pada Tanggal : …………… Ke : ……………
Pada Tanggal : ……………
.......................... .............................

(………………………) (………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : …………… Berangkat dari : ……………
Pada Tanggal : …………… Ke : ……………
Pada Tanggal : ……………
.......................... .............................
(………………………) (………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba di : …………… Berangkat dari : ……………
Pada Tanggal : …………… Ke : ……………
Pada Tanggal : ……………
.......................... .............................
(………………………) (………………………)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : …………… Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : …………… perjalanan tersebut benar dilakukan atas
Kepala UPT. Puskesmas Benangin perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN:
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/…/SPD/(DNF)PKM-BN/I/2024

Tanggal : ………………………………

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH(Rp) KETERANGAN

1. TRANSPORTASI PEGAWAI : Pegawai yang diperintahkan untuk

Kendaraan Pribadi melakukan perjalanan dinas :
Desa ……… - Desa ………. Rp. ………..,-
Rp. ……….,- x 2 (PP) x …..org An. …………….. - dkk
NIP : …………………
2. BIAYA HARIAN : -
Ke : Desa ……………….
Pejabat
Pengawas : - -
Fungs. Gol. IV : - -
Fungs. Gol. III : - -
Fungs. Gol. I & II : - -

3. BIAYA PENGINAPAN :
Pejabat
Pengawas : - -
Fungs. Gol. IV : - -
Fungs. Gol. III : - -
Fungs. Gol. I & II : - -
JUMLAH : Rp. …………,-
Terbilang : //// ……………………… ////

Benangin, ………….
Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :
Rp. …………,- Rp. ………….,-
Bendahara BOK Yang Menerima,
UPT. Puskesmas Benangin,

ZENI SETYOWATI, A.Md.Keb ………………………………………

NIP. 19941010 201903 2 009 NIP. …………………

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. …………

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang / lebih : Rp. …………..

Pejabat Penatausahaan Keuangan,

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

VIONA ATTUNER, S.Kep.Ns

NIP. 19880215 201001 2 011
 TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran ST Nomor : 094/…../ST/(DNF)PKM-BN/I/2024
Tanggal : ………… 2024

Terima Dari : Bendahara BOK UPT. Puskesmas Benangin Trasnfer BOK - DANA
UKM ESENSIAL PRIMER
Uang Sebesar : //// ……………….. ////
Untuk : Kegiatan ……………….. di …………. selama 1 (Satu) hari, Tanggal
............
Dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH
UANG TANDA
NO NAMA / NIP / NIPTT TRANSPORT PENGINAPAN YANG
HARIAN TERIMA
DITERIMA

1. Lusi Iswandari, Rp. 50.000,- - - Rp. 50.000,- 1...............

A.Md.Keb ..
19940802 201903 2
2. 012 Rp. 50.000,- - - Rp. 50.000,-
2...............
Misliyati, A.Md.Kep ..
19881024.0036

JUMLAH Rp. ……..,- - - Rp. ……..,-

Benangin, ………

Mengetahui Bendahara BOK

Atasan Langsung, UPT. Puskesmas Benangin,

I WAYAN SUTENAYA, SKM ZENI SETYOWATI, A.Md.Keb

NIP. 19760114 199603 1 004 NIP. 19941010 201903 2 009
NOTE : WAJIB PERORANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :

094/…../SPD/UPT/PKM-BN/I/2024, tanggal …… Dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
dapat di peroleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi:

NO. URAIAN JUMLAH

1. TRANSPORTASI PEGAWAI :
Desa Benangin I - Desa Benangin II
Rp. 25.000,- x 2 (PP) x 2 org Rp. 100.000,-

2. BIAYA PENGINAPAN: - -

JUMLAH Rp. 100.000,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran,kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke
Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Benangin, ……………………..
Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD
Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

VIONA ATTUNER, S.Kep.Ns ……………………………

NIP. 19880215 201001 2 011 NIP………………….
NOTE : CERITAKAN SERINCI
MUNGKIN, JUMLAH PESERTA
DAN PELAKSANAAN DLL
Benangin, ..............................

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) eks Kepada
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di -
Muara Teweh
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Dst…
Sesuai dengan ST Nomor : 094/..../ST/(DNF)PKM-BN/I/2024
tanggal ................, diperintahkan untuk melaksanakan Perjalanan Dinas dalam
rangka melaksanakan Kegiatan ………………. di …………….. selama 1 (Satu) hari,
Tanggal ............. dengan ini menyampaikan laporan perjalanan dinas sebagai berikut
:
1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke ................................. Sesuai ST.
2. ......................................................................................................
3. ......................................................................................................
4. Hasil Kegiatan dan Dokumentasi Terlampir.

Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaban kepada

Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.

PELAPOR :

1. ………………

2. ………………
NOTE : 1 MOTOR UTK 2 ORG

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DENGAN

MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

DASAR : Surat Tugas Nomor : ...../..../ST/(DNF)PKM-BN/I/2024

Tanggal ....................

Menyatakan bahwa :
1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Dst…
Telah melaksanakan tugas Perjalanan Dinas dalam rangka melaksanakan Kegiatan
………………. Di …………….. selama 1 (Satu) hari, dengan menggunakan fasilitas
kendaraan pribadi, dengan Nomor Polisi (Fotocopy STNK terlampir)

Benangin, ……………………..
Mengetahui, Pelaksana,
Pejabat yang berwenang,

1. Lusi Iswandari,
A.Md.K1………………

I WAYAN SUTENAYA, SKM 2. Misliyati, A.Md.Kep 2………………

NIP. 19760114 199603 1 004
 DOKUMENTASI

KEGIATAN …………………………………………………..
DI…………………………………….