DINAS KESEHATAN

Jalan Yetro Sinseng Nomor 23, Telepon (0519) 21250, Fax. (0519) 21691
Muara Teweh

Lembar Ke :
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :

KWITANSI Buku Kas / No

Kode Rekening
:
:1.02.1.02.01.29.01.5.2.1.23.01
Jenis Pengeluaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

Uang sebanyak : ////////////// LIMA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH ///////////////

Yaitu : Bayar perjalanan dinas dalam daerah Atas nama: Osnida Sirait,AMd.Kep dkk , sesuai dengan SPT Nomor: 094 /
/SPT/ DNF/PKM-LJS/ IV/2022 Tanggal 05 April 2022 dalam rangka Kegiatan Penyebaraluasan Informasi Melalui Media
Spesifik Lokal/Tradisional di Posyandu Bina Sejahtera di wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas pada tanggal 06 April 2022.

Terbilang Rp.560.000,- Muara Teweh, 2022

Tanda Terima,

Osnida Sirait, AMd.Kep

NIP: 19840126 2010012 2 020

Setuju Dibayar : Mengetahui :

PPTK DAK Non Fisik Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran

( Jatiningsih, SP ) ( dr. Surya Andi.NS ) ( Hendy Syahri Alam DK, AMG )

NIP. 19821006 200501 2 009 NIP. 19760221 200604 1 011 NIP. 19871014 201001 1 006
Barang-barang tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut telah dimasukkan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal : Deviana Mufida,S.Kep

Jabatan : No. Inv. : NIP.19840107 200604 2 006

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Selaku Pengguna Anggaran

H. Siswandoyo, SKM, M.Kes

NIP. 19690715 199303 1 011
 DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng Nomor 23, Telepon (0519) 21250, Fax. (0519) 21691
Muara Teweh

Lembar Ke :
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :

KWITANSI Buku Kas / No

Kode Rekening
:
: 1.02.1.02.01.01.16.15.5.2.1.23.01

Jenis Pengeluaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

Uang sebanyak : ////////////// TUJUH RATUS RIBU RUPIAH ///////////////

Yaitu : Bayar perjalanan dinas dalam daerah atas Nama: Tanty Ilawaty,AMG,dkk , sesuai dengan SPT Nomor: 094/
/DNF/PKM-LJS/II/2022 Tanggal 01 Februari 2022 dalam rangka kegiatan Bulan penimbangan dan pemberian
Vitami A di Rt.28 dan 21 di Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPTD Puskesmas Lanjas pada tanggal 02 Februari
2022

Terbilang Rp.700.000,- Muara Teweh, 2022

Tanda Terima,

Tanty Ilawaty,AMG
NIP: 19740905 199703 2 004

Setuju Dibayar : Mengetahui :

PPTK DAK Non Fisik Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran

( Jatiningsih, SP ) ( dr. Surya Andi.NS ) ( Hendy Syahri Alam DK, AMG )

NIP. 19821006 200501 2 009 NIP. 19760221 200604 2 011 NIP. 19871014 201001 1 006
Barang-barang tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut telah dimasukkan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal : Deviana Mufida,S.Kep

Jabatan : No. Inv. : NIP.19840107 200604 2 006

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Selaku Pengguna Anggaran

H. Siswandoyo, SKM, M.Kes

NIP. 19690715 199303 1 011
 DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng Nomor 23, Telepon (0519) 21250, Fax. (0519) 21691
Muara Teweh

Lembar Ke :
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :

KWITANSI Buku Kas / No

Kode Rekening
:
: 1.02.1.02.01.01.16.15.5.2.1.23.01

Jenis Pengeluaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

Uang sebanyak : ////////////// LIMA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH ///////////////

Yaitu : Bayar perjalanan dinas dalam daerah atas Nama: Tanty Ilawaty,AMG,dkk , sesuai dengan SPT Nomor: 094/
/DNF/PKM-LJS/II/2022 Tanggal 15 Februari 2022 dalam rangka kegiatan Bulan penimbangan dan pemberian
Vitami A di Rt.11 dan 12 di Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPTD Puskesmas Lanjas pada tanggal 16 Februari
2022

Terbilang Rp.560.000,- Muara Teweh, 2022

Tanda Terima,

Tanty Ilawaty,AMG
NIP: 19740905 199703 2 004

Setuju Dibayar : Mengetahui :

PPTK DAK Non Fisik Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran

( Jatiningsih, SP ) ( dr. Surya Andi.NS ) ( Hendy Syahri Alam DK, AMG )

NIP. 19821006 200501 2 009 NIP. 19760221 200604 2 011 NIP. 19871014 201001 1 006
Barang-barang tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut telah dimasukkan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal : Deviana Mufida,S.Kep

Jabatan : No. Inv. : NIP.19840107 200604 2 006

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Selaku Pengguna Anggaran

H. Siswandoyo, SKM, M.Kes

NIP. 19690715 199303 1 011
 DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng Nomor 23, Telepon (0519) 21250, Fax. (0519) 21691
Muara Teweh

Lembar Ke :
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :

KWITANSI Buku Kas / No

Kode Rekening
:
: 1.02.1.02.01.01.16.15.5.2.1.23.01

Jenis Pengeluaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

Uang sebanyak : ////////////// SATU JUTA EMPAT RATUS RIBU RUPIAH ///////////////

Yaitu : Bayar perjalanan dinas dalam daerah atas Nama: Roy Umara Parulian,S.Kep,dkk , sesuai dengan SPT Nomor:
094/ /DNF/PKM-LJS/II/2022 Tanggal 03 Februari 2022 dalam rangka kegiatan Bulan penimbangan dan
pemberian Vitami A di Rt.08 dan 10 di Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPTD Puskesmas Lanjas pada tanggal
04 dan 05 Februari 2022

Terbilang Rp.1.400.000,- Muara Teweh, 2022

Tanda Terima,

Roy Umara Parulian,S.Kep

NIP: 19870105 200903 1 002

Setuju Dibayar : Mengetahui :

PPTK DAK Non Fisik Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran

( Jatiningsih, SP ) ( dr. Surya Andi.NS ) ( Hendy Syahri Alam DK, AMG )

NIP. 19821006 200501 2 009 NIP. 19760221 200604 2 011 NIP. 19871014 201001 1 006
Barang-barang tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut telah dimasukkan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal : Deviana Mufida,S.Kep

Jabatan : No. Inv. : NIP.19840107 200604 2 006

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Selaku Pengguna Anggaran

H. Siswandoyo, SKM, M.Kes

NIP. 19690715 199303 1 011
 DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng Nomor 23, Telepon (0519) 21250, Fax. (0519) 21691
Muara Teweh

Lembar Ke :
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :

KWITANSI Buku Kas / No

Kode Rekening
:
: 1.02.1.02.01.01.16.15.5.2.1.23.01

Jenis Pengeluaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

Uang sebanyak : ////////////// TUJUH RATUS RIBU RUPIAH ///////////////

Yaitu : Bayar perjalanan dinas dalam daerah atas Nama: dr.Surya Andi N.S,dkk , sesuai dengan SPT Nomor: 094/
/DNF/PKM-LJS/II/2022 Tanggal 02 Februari 2022 dalam rangka kegiatan Bulan penimbangan dan pemberian
Vitami A di Rt.07 dan 09 di Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPTD Puskesmas Lanjas pada tanggal 03 Februari
2022

Terbilang Rp.700.000,- Muara Teweh, 2022

Tanda Terima,

dr.Surya Andi N.S

NIP: 19760221 200604 1 011

Setuju Dibayar : Mengetahui :

PPTK DAK Non Fisik Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran

( Jatiningsih, SP ) ( dr. Surya Andi.NS ) ( Hendy Syahri Alam DK, AMG )

NIP. 19821006 200501 2 009 NIP. 19760221 200604 2 011 NIP. 19871014 201001 1 006
Barang-barang tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut telah dimasukkan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal : Deviana Mufida,S.Kep

Jabatan : No. Inv. : NIP.19840107 200604 2 006

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Selaku Pengguna Anggaran

H. Siswandoyo, SKM, M.Kes

NIP. 19690715 199303 1 011
 DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng Nomor 23, Telepon (0519) 21250, Fax. (0519) 21691
Muara Teweh

Lembar Ke :
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :

KWITANSI Buku Kas / No

Kode Rekening
:
: 1.02.1.02.01.01.16.15.5.2.1.23.01

Jenis Pengeluaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

Uang sebanyak : ////////////// DELAPAN RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH ///////////////

Yaitu : Bayar perjalanan dinas dalam daerah atas Nama: dr.Surya Andi N.S,dkk , sesuai dengan SPT Nomor: 094/
/DNF/PKM-LJS/II/2022 Tanggal 14 Februari 2022 dalam rangka kegiatan Bulan penimbangan dan pemberian
Vitami A di Rt.13 dan 14 di Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPTD Puskesmas Lanjas pada tanggal 15 Februari
2022

Terbilang Rp.840.000,- Muara Teweh, 2022

Tanda Terima,

dr.Surya Andi N.S

NIP: 19760221 200604 1 011

Setuju Dibayar : Mengetahui :

PPTK DAK Non Fisik Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran

( Jatiningsih, SP ) ( dr. Surya Andi.NS ) ( Hendy Syahri Alam DK, AMG )

NIP. 19821006 200501 2 009 NIP. 19760221 200604 2 011 NIP. 19871014 201001 1 006
Barang-barang tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut telah dimasukkan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal : Deviana Mufida,S.Kep

Jabatan : No. Inv. : NIP.19840107 200604 2 006

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Selaku Pengguna Anggaran

H. Siswandoyo, SKM, M.Kes

NIP. 19690715 199303 1 011
 DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng Nomor 23, Telepon (0519) 21250, Fax. (0519) 21691
Muara Teweh

Lembar Ke :
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :

KWITANSI Buku Kas / No

Kode Rekening
:
: 1.02.1.02.01.01.16.15.5.2.1.23.01

Jenis Pengeluaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

Uang sebanyak : ////////////// LIMA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH ///////////////

Yaitu : Bayar perjalanan dinas dalam daerah atas Nama: Tanty Ilawaty,AMG,dkk , sesuai dengan SPT Nomor: 094/
/DNF/PKM-LJS/II/2022 Tanggal 16 Februari 2022 dalam rangka kegiatan Bulan penimbangan dan pemberian
Vitami A di Rt.17 dan 19 di Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPTD Puskesmas Lanjas pada tanggal 17 Februari
2022

Terbilang Rp.560.000,- Muara Teweh, 2022

Tanda Terima,

Tanty Ilawaty,AMG
NIP: 19740905 199703 2 004

Setuju Dibayar : Mengetahui :

PPTK DAK Non Fisik Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran

( Jatiningsih, SP ) ( dr. Surya Andi.NS ) ( Hendy Syahri Alam DK, AMG )

NIP. 19821006 200501 2 009 NIP. 19760221 200604 2 011 NIP. 19871014 201001 1 006
Barang-barang tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut telah dimasukkan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal : Deviana Mufida,S.Kep

Jabatan : No. Inv. : NIP.19840107 200604 2 006

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Selaku Pengguna Anggaran

H. Siswandoyo, SKM, M.Kes

NIP. 19690715 199303 1 011
 DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng Nomor 23, Telepon (0519) 21250, Fax. (0519) 21691
Muara Teweh

Lembar Ke :
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :

KWITANSI Buku Kas / No

Kode Rekening
:
: 1.02.1.02.01.01.16.15.5.2.1.23.01

Jenis Pengeluaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

Uang sebanyak : ////////////// TUJUH RATUS RIBU RUPIAH ///////////////

Yaitu : Bayar perjalanan dinas dalam daerah atas Nama: Tanty Ilawaty,AMG,dkk , sesuai dengan SPT Nomor: 094/
/DNF/PKM-LJS/II/2022 Tanggal 10 Februari 2022 dalam rangka kegiatan Bulan penimbangan dan pemberian
Vitami A di Rt.18 dan 03 di Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPTD Puskesmas Lanjas pada tanggal 11 Februari
2022

Terbilang Rp.700.000,- Muara Teweh, 2022

Tanda Terima,

Tanty Ilawaty,AMG
NIP: 19740905 199703 2 004

Setuju Dibayar : Mengetahui :

PPTK DAK Non Fisik Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran

( Jatiningsih, SP ) ( dr. Surya Andi.NS ) ( Hendy Syahri Alam DK, AMG )

NIP. 19821006 200501 2 009 NIP. 19760221 200604 2 011 NIP. 19871014 201001 1 006
Barang-barang tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut telah dimasukkan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal : Deviana Mufida,S.Kep

Jabatan : No. Inv. : NIP.19840107 200604 2 006

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Selaku Pengguna Anggaran

H. Siswandoyo, SKM, M.Kes

NIP. 19690715 199303 1 011
 DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng Nomor 23, Telepon (0519) 21250, Fax. (0519) 21691
Muara Teweh

Lembar Ke :
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :

KWITANSI Buku Kas / No

Kode Rekening
:
: 1.02.1.02.01.01.16.15.5.2.1.23.01

Jenis Pengeluaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

Uang sebanyak : ////////////// DUA RATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH ///////////////

Yaitu : Bayar perjalanan dinas dalam daerah atas Nama: Tanty Ilawaty,AMG,dkk , sesuai dengan SPT Nomor: 094/
/DNF/PKM-LJS/II/2022 Tanggal 08 Februari 2022 dalam rangka kegiatan Bulan penimbangan dan pemberian
Vitami A di Rt.20 di Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPTD Puskesmas Lanjas pada tanggal 09 Februari 2022

Terbilang Rp.280.000,- Muara Teweh, 2022

Tanda Terima,

Tanty Ilawaty,AMG
NIP: 19740905 199703 2 004

Setuju Dibayar : Mengetahui :

PPTK DAK Non Fisik Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran

( Jatiningsih, SP ) ( dr. Surya Andi.NS ) ( Hendy Syahri Alam DK, AMG )

NIP. 19821006 200501 2 009 NIP. 19760221 200604 2 011 NIP. 19871014 201001 1 006
Barang-barang tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut telah dimasukkan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal : Deviana Mufida,S.Kep

Jabatan : No. Inv. : NIP.19840107 200604 2 006

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Selaku Pengguna Anggaran

H. Siswandoyo, SKM, M.Kes

NIP. 19690715 199303 1 011
 DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng Nomor 23, Telepon (0519) 21250, Fax. (0519) 21691
Muara Teweh

Lembar Ke :
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :

KWITANSI Buku Kas / No

Kode Rekening
:
: 1.02.1.02.01.01.16.15.5.2.1.23.01

Jenis Pengeluaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

Uang sebanyak : ////////////// LIMA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH ///////////////

Yaitu : Bayar perjalanan dinas dalam daerah atas Nama: Tanty Ilawaty,AMG,dkk , sesuai dengan SPT Nomor: 094/
/DNF/PKM-LJS/II/2022 Tanggal 17 Februari 2022 dalam rangka kegiatan Bulan penimbangan dan pemberian
Vitami A di Rt.27 dan 26 di Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPTD Puskesmas Lanjas pada tanggal 18 Februari
2022

Terbilang Rp.560.000,- Muara Teweh, 2022

Tanda Terima,

Tanty Ilawaty,AMG
NIP: 19740905 199703 2 004

Setuju Dibayar : Mengetahui :

PPTK DAK Non Fisik Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran

( Jatiningsih, SP ) ( dr. Surya Andi.NS ) ( Hendy Syahri Alam DK, AMG )

NIP. 19821006 200501 2 009 NIP. 19760221 200604 2 011 NIP. 19871014 201001 1 006
Barang-barang tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut telah dimasukkan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal : Deviana Mufida,S.Kep

Jabatan : No. Inv. : NIP.19840107 200604 2 006

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Selaku Pengguna Anggaran

H. Siswandoyo, SKM, M.Kes

NIP. 19690715 199303 1 011
1. Belanja Perjalanan Dinas 1.02.1.02.01.01.16.01.5.2.1.23.01
2. Belanja Cetak 1.02.1.02.01.16.33.5.2.1.01.26
3. Belanja ATK / HVS 1.02.1.02.01.16.33.5.2.1.01.25
4. Belanja Penggandaan 1.02.1.02.01.16.33.5.2.1.01.26
5. Belanja Makan Minum 1.02.1.02.01.16.33.5.2.1.01.52
6. Belanja Honor Promkes 1.02.1.02.01.16.33.5.2.1.04.14
7. Belanja SPANDUK 1.02.1.02.01.16.33.5.2.1.01.36