PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 23 Telp. ( 0519 ) 21250 Fax ( 0519 ) 21692
MUARA TEWEH - 73812

Lembar ke : Dibayar dan dibukukan :

Pada Tanggal :
Bukti Kas No. :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.07.06.5.2.1.01.36
KWITANSI Jenis Pengeluaran : Belanja Alat Kebersihan dan Pembersih

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Uang sebanyak : //// SATU JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH SATU RIBU SERATUS DUA PULUH RUPIAH ////
Yaitu : Pembayaran Biaya Belanja Alat Kebersihan dan Pembersih Puskesmas Benangin, Pada Toko “RAHMAT“,
Pada Tanggal 20 Juni 2022. Sesuai Nota Pembayaran terlampir.

Terbilang Rp. 1.421.120,- Muara Teweh, 20 Juni 2022

Yang menerima,

Nama : ANISAH
Alamat : Benangin I

Setuju Dibayar : Mengetahui : Dibayar Lunas :

Pengguna Anggaran, Kepala Puskesmas Benangin, Tanggal:
Bendahara Pengeluaran,

(H. SISWANDOYO,SKM.,M.Kes) ( I WAYAN SUTENAYA,SKM) (HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG)

NIP. 19690715 199303 1 011 NIP.19760114 199603 1 004 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut dimasukan Uang tsb telah dibayar Lunas kepada yang
Cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventasi/pemakaian : berhak menerimanya oleh:
Bendahara Pembantu Pengeluaran,

Nama : Tanggal: (SUSAN JONI, A.Md.Kep)

Jabatan: No. Inv.: NIP. 19790619 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 23 Telp. ( 0519 ) 21250 Fax ( 0519 ) 21692
MUARA TEWEH - 73812

Lembar ke : Dibayar dan dibukukan :

Pada Tanggal :
Bukti Kas No. :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.13.5.2.2.01.05
KWITANSI Jenis Pengeluaran : Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan
Pembersih

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Uang sebanyak : //// TUJUH RATUS TIGA PULUH LIMA RIBU RUPIAH ////
Yaitu : Pembayaran Biaya Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Puskesmas Benangin,
Pada Toko “RAHMAT“, Pada Tanggal 13 April 2020. Sesuai Nota Pembayaran terlampir.

Terbilang Rp. 735.000,- Muara Teweh, 16 April 2020

Yang menerima,

Nama : ANISAH
Alamat : Benangin I

Setuju Dibayar : Mengetahui : Dibayar Lunas :

Pengguna Anggaran, Atasan Langsung Tanggal:
UPT Puskesmas Benangin, Bendahara Pengeluaran,

( H. SISWANDOYO,SKM.,M.Kes ) ( PATUR RAHMAN,SKM) (HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG)

NIP. 19690715 199303 1 011 NIP.19780108 199903 1 009 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut dimasukan Uang tsb telah dibayar Lunas kepada yang
Cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventasi/pemakaian : berhak menerimanya oleh:
Bendahara Pembantu Pengeluaran,

Nama : Tanggal: (SUSAN JONI, A.Md.Kep)

Jabatan: No. Inv.: NIP. 19790619 200604 1 009