Contoh Surat Tugas Peserta

Bukti Kas No :
Beban MAK :
Tahun Anggaran :
K W I T A N S I
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Uang Sebesar : Rp 465,000 ,- ( Empat ratus enam puluh lima ri
Untuk Pembayaran : Bantuan Transport Peserta dalam rangka Sosialisasi dan Pelatihan
Di Hotel Jemursari Utami Sidoarjo
Pada tanggal,
No Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/MAK : : 024.04.07.2094.062.012A.524119
Berdasarkan SPT
Nomor :
Tanggal :
Untuk Perjalanan Dinas dari : Surabaya ke Sidoarke ……………………………
Nama : Khoirun Agusti Anna, Amd
NIP : 1950801 801001 2 012
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
No Perincian Biaya Jumlah Keteran
1 Uang Harian
3 hari x Rp. 105,000 ,- Rp. 315,000
Transport 150,000
Jumlah Penerimaan Rp. 465,000
Setuju dibayar :
A.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN Lunas dibayar tanggal
Pejabat Pembuat Komitmen
Kabid Bina Yankes
Dr. NUNIK DHAMAYANTI

NIP. 19640916 198903 2 010
024.04.07.2094.062.012A.524119
2012
W I T A N S I
Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059007)
( Empat ratus enam puluh lima ribu rupiah )
Bantuan Transport Peserta dalam rangka Sosialisasi dan Pelatihan SIRS Online
……………………………
Keterangan
Yang Menerima
Khoirun Agusti Anna, Amd

NIP. 1950801 801001 2 012
Lunas dibayar tanggal…………….

Bendahara Pengeluaran
SUPINI
NIP. 19640621 198801 2 002
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Khoirun Agusti Anna, Amd

NIP : 1950801 801001 2 012
Jabatan :
berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal Nomor :

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian
1 Transport Rp
Dari Surabaya ke Sidoarjo Ke ……………………………

pada tanggal 0
J U M LAH Rp.
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
meyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui/Menyetujui ……………………
A.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pega
Kabid Bina Yankes yang melakukan perja
Dr. NUNIK DHAMAYANTI Khoirun Agusti An

NIP. 19640916 198903 2 010 NIP. 1950801 8010
PENGELUARAN RIIL
ginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
150,000
150,000
benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas

rdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………………………
Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas
Khoirun Agusti Anna, Amd

NIP. 1950801 801001 2 012
Bukti Kas No :
Beban MAK :
Tahun Anggaran :
K W I T A N S I
Uang Sebesar : Rp 465,000 ,- ( Empat ratus enam puluh lima ri
Untuk Pembayaran : Bantuan Transport Peserta dalam rangka Sosialisasi dan Pelatihan
Pada tanggal,
Berdasarkan SPT
Nomor :
Tanggal :
Untuk Perjalanan Dinas dari : Kab. ……………… ke ……………………………
Nama :
NIP :
1 Uang Harian
3 hari x Rp. 105,000 ,- Rp. 315,000
Transport 150,000
Setuju dibayar :
Kabid Bina Yankes

NIP. 19640916 198903 2 010
024.04.07.2094.062.012A.524119
2012
W I T A N S I
Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059007)
( Empat ratus enam puluh lima ribu rupiah )
Bantuan Transport Peserta dalam rangka Sosialisasi dan Pelatihan SIRS Online
……………………………
Keterangan
Yang Menerima

SUPINI
NIP. 19640621 198801 2 002
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. (031) 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423 – 8299013 Surab
Nama :
NIP :
Jabatan :

No Uraian
1 Transport Rp
Dari Kab. ……………………Ke ……………………………

pada tanggal 0
J U M LAH Rp.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui/Menyetujui ……………………
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pega
Kabid Bina Yankes yang melakukan perja

NIP. 19640916 198903 2 010 NIP.
RINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
1) 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423 – 8299013 Surabaya 60231
PENGELUARAN RIIL
ginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
150,000 ,-
150,000 ,-
benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas

rdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………………………
Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas
NBK : ............ 024.04.07.2094.062.012A.522151
SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR (059007)
UANG SEBESAR : Rp 9,400,000 ,- (Satu Juta Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Honorarium Narasumber dalam rangka Kegiatan Peningkatan Pengetahuan Kader dalam
program Kesehatan Jiwa. Di Hotel Utami Sidoarjo, pada tanggal, 4 s/d 5 Juni .2012
No. Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/MAK : 024.04.07.2094.062.012A.522151
dengan perincian sebagai berikut :
Jumlah
HONOR PPh 21
No. Nama Narasumber Asal Instansi GOL Penerimaan Tanda Tangan
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 Hr x 2 Jam 800,000 ,. = 3,200,000 ,- 160,000 3,040,000 1 ………
2 2 Hr x 2 Jam 800,000 ,. = 3,200,000 ,- 160,000 3,040,000 2 ………
3 2 Hr x 500,000 ,. = 1,000,000 ,- 50,000 950,000 3 ………
4 2 Hr x 500,000 ,. = 1,000,000 ,- 50,000 950,000 4 ………
5 2 Hr x 500,000 ,. = 1,000,000 ,- 50,000 950,000 5 ………
JUMLAH 9,400,000 ,- 470,000 8,930,000
Mengetahui : …………………,…………………..
Ketua Panitia Penyelenggara Yang Membayarkan
MIRZA ESVANTI, SKM. M.Kes ……………………………………….

NIP. 19770110 200212 2 006 NIP.
Setuju dibayar : Lunas dibayar Tgl. ……..
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BENDAHARA PENGELUARAN
BIDANG BINA YANKES
Dr. NUNIK DHAMAYANTI SUPINI
NIP. 19640916 198903 2 010 NIP. 19640621 198801 2 002
NBK : ............ 024.04.07.2094.062.012A.522151
UANG SEBESAR : Rp 500,000 ,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah )
UNTUK PEMBAYARAN : Honorarium Narasumber Kab/Kota rangka Pertemuan Koordinasi Lintas Sektor Lintas Program
Kesehatan Kerja Tingkat Kab/Kota di …………………………………….
pada tanggal, …………………..2012
Jumlah
HONOR PPh 21
No. Nama Nara Sumber Asal Instansi GOL Penerimaan Tanda Tangan
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 1 Hr x 500,000 ,. = 500,000 ,- 1 ………
JUMLAH 500,000 ,- - -
Mengetahui : …………………,…………………..
………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.
BIDANG BINA YANKES
Dr. ENDANG DAMAYANTI SRI KARTINI, SE
NIP. 19591008 198903 2 003 NIP. 19601012 198303 2 013
NBK : ............ 024.04.07.2094.062.012A.521213
UANG SEBESAR : Rp 900,000 ,- (Sembilan ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Honorarium Narasumber Provinsi dalam rangka Sosialisasi dan Pelatihan SIRS ONLINE
Di Hotel Jemursari Utami Siadoarjo
pada tanggal, ………. …………..2012
Jumlah
PPh 21
No. Nama Asal Instansi GOL Penerimaan Tanda Tangan
(Rp.) (Rp.)
1 Rp. 300,000 15,000 285,000 1 ………
2 Rp. 300,000 15,000 285,000 2 ………
3 Rp. 300,000 15,000 285,000 3 ………
JUMLAH Rp. 900,000 45,000 855,000
…………………,…………………..
Yang Membayarkan
……………………………………….
NIP.
Setuju dibayar :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BIDANG BINA YANKES
NIP. 19640916 198903 2 010
NBK : ............ 0
UANG SEBESAR : #REF! ,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah )
UNTUK PEMBAYARAN : Honorarium Narasumber Kab/Kota rangka Pertemuan Koordinasi Lintas Sektor Lintas Program
Kesehatan Kerja Tingkat Kab/Kota di …………………………………….
pada tanggal, …………………..2012
No. Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/MAK : 0
Jumlah
PPh 21
No. Nama Nara Sumber Asal Instansi GOL Penerimaan Tanda Tangan
(Rp.) (Rp.)
1 Hr 500,000 1 ………
JUMLAH - -
Mengetahui : …………………,…………………..
………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.
Setuju dibayar :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BIDANG BINA YANKES
Dr. ENDANG DAMAYANTI
NIP. 19591008 198903 2 003
DAFTAR HADIR NARA SUMB
SOSIALISASI DAN PELATIHAN SIRS
Di Sidoarjo Angkatan I, Tanggal, 2 s/d
NO. NAMA NARA SUMBER GOL JABATAN
5
DIR NARA SUMBER
PELATIHAN SIRS ONLINE
, Tanggal, 2 s/d 4 April 2012
ASAL INSTANSI TANDA TANGAN
1 ………
2 ………
3 ………
4 ………
5 ………
Sidoarjo, 23 April 2012
Panitia Penyelenggara,
MIRZA ESVANTI, SKM.Mkes

NIP. 19770110 200212 2 006
DAFTAR HADIR PESERTA
Di Sidoarjo,Tanggal, 23 April
NO. NAMA / NIP GOL JABATAN
1 Ratna Ruswita Sari, Amd.PK II-c Penanggung Jawa Rekam Medik RS

19850214 200903 2 015
2 Fitria Indrawatiningsih, Amd - Unit Rekam Medik RS
3 Honggo Dewanto, Amd.PK II-d Ka Instalasi Rekam Medis RS

19790901 200604 1 009
4 Meilany Dityamtel Warbal, Amd.PK II-b perekam Medik RS
5 RS
6 Nur Farida, Amd.PK - Ka Unit Rekam Medis RS

09.036
7 Enny Qustaniyah, ST - Kepala Administrasi RS
8 RS
9 Tipuk Hartatik III-b Staf Umum & Rekam Medik RS

19680706 198910 2 002
10 RS
11 Ulis Kuntarwiyati, SE - Kepala Rekam Medik RS
12 Veronika Hartaning S, ARMIK III-d Kasubag RM & Info Medis RS

19630308 198303 2 012
13 Suryamti III-a Kasubag Rekam Medis RS
020.08.90
14 RS
15 RS
16 Monika Kristian S - Staf Urusan Rekam Medik RS

17 Sulis Setiani, Amd.Per.Kes II-d Ka Intalasi Rekam Medis RS
19831020 200604 2 022
18 RS
19 Sri Murtiningsih III-b Staf RSU Pacitan RS

19670523 198703 2 002
20 Nurul Laili, Amd.RM II-c Ka Instalasi Rekam Medik RS
19840713 201001 2 026
21 Dwi Supatminingsih, SKM III-a Kasubag BINFUNG RS
19770526 199903 2 002
22 Honggo Kristianto Pelaksana Rekam Medik RS
4090
23 Muhammad Nasron Jauhari, Amd.RM II-c Ka Unit Rekam Medis RS
039/RSEM/0108
24 Hendra Febriantomi. A, SKM - Staf RS
25 RS
26 RS
27 Ratih Revitasari, Amd - Rekam Medik RS

02.02.12.213
28 RS
29 RS
30 Wahyu Elly Wijayanti, Amd.PK II-c Staf Rekam Medis RS

19880417 200901 2 004
31 RS
32 RS
33 Irwan Hartono - Ka Unit Rekam Medis RS
34 RS
35 RS
36 RS
37 Wildon Zuchoya, SH - Staf Rumah Sakit RS

0690611
38 Windarti, SKM - Ka Unit Rekam Medis RS
39 Ester Kristina Hutagalung, SKM III-b Staf Medikal Record RS

19661013 199603 2 001
40 Uum Kristiani, Amd.RM II-d Staf Rekam Medik RS
19741023 200604 2 015
41 Arya Susanto, Amd.PK - Kepala Unit Rekam Medik RS
42 RS
43 Agus Baidlawi R, SH.I - Kepala Tata Usaha RS
44 RS
45 RS
46 RS
47 Dodik Bintoro, S.Psi II-d Kaurwasopsyan RS
48 RS
49 Prilo Kristoni II-d Staf RS
09.00.04.0012
50 RS
51 RS
52 RS
HADIR PESERTA
nggal, 23 April 2012
Dr. Abdoer Rahem Situbondo 1 ………
Elizabeth PTPXI Situbondo 2 ………
Jombang 3 ………
Islam Jombang 4 ………
Kristen Mojowarno Jombang 5 ………
Islam Muslimat Jombang 6 ………
Bedah & Kand.Unipdu Jombang 7 ………
Nganjuk 8 ………
Kertosono Nganjuk 9 ………
Bhayangkara Moestadjab Ngjk 10 ………
Sumber Waras Nganjuk 11 ………
Prof. Dr. Harjono Ponorogo 12 ………
Aisyiah Ponorogo 13 ………
Darmayu Ponorogo 14 ………
Aisyiah Diponegoro Ponorogo 15 ………
Griya Waluyo Ponorogo 16 ………

Dr. Sayidiman Magetan 17 ………
Lanuma Iswahyudi Magetan 18 ………
Pacitan 19 ………
Dr. Iskak Tulungagung 20 ………
Bhayangkara Tulungagung 21 ………
Islam Orpeha Tulungagung 22 ………
Era Medika Tulungagung 23 ………
Fauziah Tulungagung 24 ………
Citra Sehat Tulungagung 25 ………
Dr. Soedomo Trenggalek 26 ………
Budi Asih Trenggalek 27 ………
Mardi Mulia Trenggalek 28 ………
HST Trenggalek 29 ………
Mardi Waluyo Blitar 30 ………

Budi Rahayu Blitar 31 ………
Syuhada Haji Blitar 32 ………
Islam Aminah Blitar 33 ………
Anak Bersalin Aminah Blitar 34 ………
Ngudi Waluyo Blitar 35 ………
An-Nisa' Blitar 36 ………
Aulia Dolopo Blitar 37 ………
Ananda Blitar 38 ………
Blambangan Banyuwangi 39 ………
Genteng Banyuwangi 40 ………
PTPN XII Bhakti Husada B.Wangi 41 ………
Fatimah Banyuwangi 42 ………
NU Banyuwangi 43 ………
Islam Banyuwangi 44 ………
Yasmin Banyuwangi 45 ………
Ibu Anak Bunda Banyuwangi 46 ………
Bhayangkara Hasta Brata Batu 47 ………
Paru Batu 48 ………

Baptis Batu 49 ………
Dr. Etty Asharta Batu 50 ………
51 ………
52 ………

NBK : ............ 024.04.07.2094.062.012A.521211
TELAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR (059007)
UANG SEBESAR : Rp 906,000 ,- ( ……………………………………………... )
UNTUK PEMBAYARAN : Pembelian ATK dalam rangka Sosialisasi dan Pelatihan SIRS Online
Pada tanggal,
dengan rincian sebagai berikut :
Banyaknya Harga
Jumlah
Nama Barang Satuan
Barang
( Rp ) ( Rp )
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH 906,000
………., ………………….
Yang Menerima
………………………

BIDANG BINA YANKES

NIP. 19640916 198903 2 010 NIP. 19640621 198801 2 002
NBK : ............ 024.04.07.2094.062.012A.521211
TELAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR (059007)
UANG SEBESAR : Rp 975,000 ,- ( Satu Juta Dua Puluh Ribu Rupiah )
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Foto copi dalam rangka Sosialisasi dan Pelatihan SIRS Online
Pada tanggal,
dengan rincian sebagai berikut :
6,500 lbr x Rp. 150 ,- = Rp 975,000 ,-
………., ………………….
Mengetahui :
Ketua Panitia Penyelenggara Yang Menerima
……………………… ………………………

KABID BINA YANKES

NIP. 19640916 198903 2 010 NIP. 19640621 198801 2 002
Bukti Kas No :
Beban MAK :
Tahun Anggaran :
K W I T A N S I
Uang Sebesar : Rp 315,000 ,- (Tiga ratus lima belas ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Uang Saku Peserta dalam rangka Sosialisasi dan Pelatihan SIRS O
Pada tanggal,
Berdasarkan SPT
Nomor :
Tanggal :
Untuk Perjalanan Dinas dari : Kab. ……………… ke ……………………………
Nama :
NIP :
Uang Saku
3 hari x Rp. 105,000 ,- 315,000
Rp.
Jumlah Rp. 315,000
Pph. 21 Uang Saku
5% x Rp. 315,000 Rp. 15,750
Setuju dibayar :
Kabid Bina Yankes
NIP. 19640916 198903 2 010
024.04.07.2094.062.012A.521219 P
2012 E
M
W I T A N S I E
R
I
Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059007) N
(Tiga ratus lima belas ribu rupiah) T
A
Uang Saku Peserta dalam rangka Sosialisasi dan Pelatihan SIRS Online
H
P
R
O
V
I
…………………………… N
S
I
J
A
Keterangan W
A
T
I
M
U
R
D
I
Yang Menerima
N
A
S
K
E
S
E
H
A
T
A
N
J
l.
J
E
H
SUPINI
A
NIP. 19640621 198801 2 002 T
A
N
J
l.
J
e
n
d
.
A
.
Y
a
n
i
N
o
.
1
1
8
T
e
l
p
.
(
0
3
1
)
8
2
8
0
3
5
6
–
8
2
8
0
6
6
0
–
8
2
8
0
7
1
3
F
a
x
(
0
3
1
)
8
2
9
0
4
2
3
–
8
2
9
9
0
1
3
S
u
r
a
b
a
y
a
6
0
Bukti Kas No :
Beban MAK : 024.04.07.2094.47.524119
Tahun Anggaran : 2011
K W I T A N S I
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timu
Uang Sebesar : Rp 640,000 ,- (enam ratus empat puluh ribu rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya Transport dan Uang Harian Peserta Provinsi dalam rangka Konsol
Perencanaan Program dan Anggaran Pembinaan Upaya Kesehatan Das
yang dilaksanakan di Royal Country Heritage Resort Hotel Surabaya
pada tanggal 28 s/d 30 Maret 2011
No Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/MAK : : 024.04.07.2094.47.524119
Berdasarkan SPT
Nomor :
Tanggal :
Untuk Perjalanan Dinas dari : Surabaya ke Surabaya
Nama : Dr. Roestina Soehardi
NIP : 19620607 199703 2 001
No Perincian Biaya Jumlah Keterangan
Transport Rp. 100,000
Uang Harian
3 hari x Rp. 180,000 ,- Rp. 540,000
Rp. 640,000
Terbilang : (enam ratus empat puluh ribu rupiah)
NIP.
Setuju dibayar :
A.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN Lunas dibayar tanggal……………
Kabid Bina Yankes
Dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes

NIP. 19640621 199011 2 001
Bukti Kas No :
Beban MAK : 024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I
Berdasarkan SPT
Nomor :
Tanggal :
Nama : Dra. Dewi Ramdani, Apt
NIP : 19650106 199503 2 001
Uang Harian
3 hari x Rp. 180,000 ,- Rp. 540,000
Rp. 640,000
NIP.
Setuju dibayar :
Kabid Bina Yankes

NIP. 19640621 199011 2 001
Bukti Kas No :
Beban MAK : 024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I
Berdasarkan SPT
Nomor :
Tanggal :
Nama : Nur Munir, S.ST
NIP : 19630222 198303 1 009
Uang Harian
3 hari x Rp. 180,000 ,- Rp. 540,000
Rp. 640,000
Setuju dibayar :
Kabid Bina Yankes

NIP. 19640621 199011 2 001
Bukti Kas No :
Beban MAK : 024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I
Berdasarkan SPT
Nomor :
Tanggal :
Nama : Aminarti, Amd. Keb
NIP : 1967
Uang Harian
3 hari x Rp. 180,000 ,- Rp. 540,000
Rp. 640,000
NIP.
Setuju dibayar :
Kabid Bina Yankes

NIP. 19640621 199011 2 001
Bukti Kas No :
Beban MAK : 024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I
Berdasarkan SPT
Nomor :
Tanggal :
Nama : Rosmaili, SKM
NIP : 19660521 199003 2 007
Uang Harian
3 hari x Rp. 180,000 ,- Rp. 540,000
Rp. 640,000
NIP.
Setuju dibayar :
Kabid Bina Yankes

NIP. 19640621 199011 2 001
Bukti Kas No :
Beban MAK : 024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I
Berdasarkan SPT
Nomor :
Tanggal :
Nama : Yudi Evriyanto, SKM
NIP :
Uang Harian
3 hari x Rp. 180,000 ,- Rp. 540,000
Rp. 640,000
NIP.
Setuju dibayar :
Kabid Bina Yankes

NIP. 19640621 199011 2 001
Bukti Kas No :
Beban MAK : 024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I
Berdasarkan SPT
Nomor :
Tanggal :
Nama :
NIP :
Uang Harian
3 hari x Rp. 180,000 ,- Rp. 540,000
Rp. 640,000
NIP.
Setuju dibayar :
Kabid Bina Yankes

NIP. 19640621 199011 2 001
024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I
sa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (050009)
(enam ratus empat puluh ribu rupiah)
a Transport dan Uang Harian Peserta Provinsi dalam rangka Konsolidasi

encanaan Program dan Anggaran Pembinaan Upaya Kesehatan Dasar di Provinsi
g dilaksanakan di Royal Country Heritage Resort Hotel Surabaya
Dra. Dewi Ramdani, Apt

NIP. 19650106 199503 2 001
Dr. Roestina Soehardi
NIP. 19620607 199703 2 001
Nur Munir, S.ST
NIP. 19630222 198303 1 009
Keterangan
Yang Menerima
Dr. Roestina Soehardi

19620607 199703 2 001
SUPINI
NIP. 19640621 198801 2 002
024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I

Keterangan
Yang Menerima
Dra. Dewi Ramdani, Apt

19650106 199503 2 001
SUPINI
NIP. 19640621 198801 2 002
024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I

Keterangan
Yang Menerima
Nur Munir, S.ST

NIP. 19630222 198303 1 009
SUPINI
NIP. 19640621 198801 2 002
024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I

Keterangan
Yang Menerima
Aminarti, Amd. Keb
SUPINI
NIP. 19640621 198801 2 002
024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I

Keterangan
Yang Menerima
Rosmaili, SKM
19660521 199003 2 007
SUPINI
NIP. 19640621 198801 2 002
024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I

Keterangan
Yang Menerima
Yudi Evriyanto, SKM
SUPINI
NIP. 19640621 198801 2 002
024.04.07.2094.47.524119
K W I T A N S I

Keterangan
Yang Menerima
SUPINI
NIP. 19640621 198801 2 002
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. (031) 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423 – 8299013 Surabaya 60231
Nama : Dr. Roestina Soehardi

NIP : 19620607 199703 2 001
Jabatan : Staf Seksi Kesdaspen

No Uraian
1 Transport Rp 100,000 ,-
Dari Surabaya Ke Surabaya

J U M LAH Rp. 100,000 ,-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Surabaya 30 Maret 2011

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kabid Bina Yankes yang melakukan perjalanan dinas
Dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes Dr. Roestina Soehardi

NIP. 19640621 199011 2 001 NIP. 19620607 199703 2 001
DINAS KESEHATAN
Nama : PARNO, Amd. TEM

NIP : Dra. Dewi Ramdani, Apt
Jabatan : Staf Seksi Kesdaspen

No Uraian

J U M LAH Rp. 100,000 ,-

Dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes Dra. Dewi Ramdani, Apt

NIP. 19640621 199011 2 001 NIP. 19650106 199503 2 001
DINAS KESEHATAN
Nama : Nur Munir, S.ST

NIP : 19630222 198303 1 009
Jabatan : Staf Seksi Kesdaspen Dinkes Prov. Jatim

No Uraian

J U M LAH Rp. 100,000 ,-

Dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes Nur Munir, S.ST

NIP. 19640621 199011 2 001 NIP. 19630222 198303 1 009
DINAS KESEHATAN
Nama : Aminarti, Amd. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Seksi Kesehatan Keluarga

No Uraian

J U M LAH Rp. 100,000 ,-

Dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes Aminarti, Amd. Keb

NIP. 19640621 199011 2 001 NIP.
DINAS KESEHATAN
Nama : Rosmaili, SKM

NIP : 19660521 199003 2 007
Jabatan : Staf Bidang PSDK

No Uraian

J U M LAH Rp. 100,000 ,-

Dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes Rosmaili, SKM

NIP. 19640621 199011 2 001 NIP. 19660521 199003 2 007
DINAS KESEHATAN
Nama : Yudi Evriyanto, SKM

NIP :
Jabatan :

No Uraian

J U M LAH Rp. 100,000 ,-

Dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes Yudi Evriyanto, SKM

NIP. 19640621 199011 2 001 NIP.
DINAS KESEHATAN
Nama :
NIP :
Jabatan :

No Uraian

J U M LAH Rp. 100,000 ,-


NIP. 19640621 199011 2 001 NIP.
Di Sidoarjo,Tanggal, 4/5 April
NO. NAMA / NIP ASAL INSTANSI
1 Ratna Ruswita Sari, Amd.PK RS Dr. Abdoer Rahem Situbondo

19850214 200903 2 015
2 Fitria Indrawatiningsih, Amd RS Elizabeth PTPXI Situbondo
3 Honggo Dewanto, Amd.PK RS Jombang

19790901 200604 1 009
4 Meilany Dityamtel Warbal, Amd.PK RS Islam Jombang
5 RS Kristen Mojowarno Jombang
6 Nur Farida, Amd.PK RS Islam Muslimat Jombang

09.036
7 Enny Qustaniyah, ST RS Bedah & Kand.Unipdu Jombang
8 RS Nganjuk
9 Tipuk Hartatik RS Kertosono Nganjuk

19680706 198910 2 002
10 RS Bhayangkara Moestadjab Ngjk
11 Ulis Kuntarwiyati, SE RS Sumber Waras Nganjuk
12 Veronika Hartaning S, ARMIK RS Prof. Dr. Harjono Ponorogo

19630308 198303 2 012
13 Suryamti RS Aisyiah Ponorogo
020.08.90
14 RS Darmayu Ponorogo
15 RS Aisyiah Diponegoro Ponorogo
16 Monika Kristian S RS Griya Waluyo Ponorogo

17 Sulis Setiani, Amd.Per.Kes RS Dr. Sayidiman Magetan
19831020 200604 2 022
18 RS Lanuma Iswahyudi Magetan
19 Sri Murtiningsih RS Pacitan

19670523 198703 2 002
20 Nurul Laili, Amd.RM RS Dr. Iskak Tulungagung
19840713 201001 2 026
21 Dwi Supatminingsih, SKM RS Bhayangkara Tulungagung
19770526 199903 2 002
22 Honggo Kristianto RS Islam Orpeha Tulungagung
4090
23 Muhammad Nasron Jauhari, Amd.RM RS Era Medika Tulungagung
039/RSEM/0108
24 Hendra Febriantomi. A, SKM RS Fauziah Tulungagung
25 RS Citra Sehat Tulungagung
26 RS Dr. Soedomo Trenggalek
27 Ratih Revitasari, Amd RS Budi Asih Trenggalek

02.02.12.213
28 RS Mardi Mulia Trenggalek
29 RS HST Trenggalek
30 Wahyu Elly Wijayanti, Amd.PK RS Mardi Waluyo Blitar

19880417 200901 2 004
31 RS Budi Rahayu Blitar
32 RS Syuhada Haji Blitar
33 Irwan Hartono RS Islam Aminah Blitar
34 RS Anak Bersalin Aminah Blitar
35 RS Ngudi Waluyo Blitar
36 RS An-Nisa' Blitar
37 Wildon Zuchoya, SH RS Aulia Dolopo Blitar

0690611
38 Windarti, SKM RS Ananda Blitar
39 Ester Kristina Hutagalung, SKM RS Blambangan Banyuwangi

19661013 199603 2 001
40 Uum Kristiani, Amd.RM RS Genteng Banyuwangi
19741023 200604 2 015
41 Arya Susanto, Amd.PK RS PTPN XII Bhakti Husada B.Wangi
42 RS Fatimah Banyuwangi
43 Agus Baidlawi R, SH.I RS NU Banyuwangi
44 RS Islam Banyuwangi
45 RS Yasmin Banyuwangi
46 RS Ibu Anak Bunda Banyuwangi
47 RS Bhayangkara Hasta Brata Batu
48 RS Paru Batu
49 Prilo Kristoni RS Baptis Batu

09.00.04.0012
50 RS Dr. Etty Asharta Batu
51 RS
52 RS
AR HADIR PESERTA
AN PELATIHAN SIRS ONLINE
,Tanggal, 4/5 April 2012
SPT SPPD BIODATA LAIN-LAIN

Husada B.Wangi

Di Sidoarjo,Tanggal, 16 April
1 RS
2 Wahyu Dias P, Amd III Perekam Medis RS

900301
3 Dina Silvana, Amd.PK - Koordinator Rekam Medis RS
4 RS
5 Umi Maslahah, Amd.Komp - Kepala Unit Rekam Medis RS

02097799
6 Helina Rusfidiati, SKM III-d Kasubag Info Yan RM RS
19660926
7 Mohammad Tajuddin, Amd.PK.SE - RS
770 Kepala Rekam Medis
8 RS
9 RS
10 Muafiyah, S.Kep. NS - Ka. Unit Rekam Medis RS

090020072
11 Gencar Puji Astuti, Amd II-c Rekam Medik RS
19851112 200903 2 003
12 RS
13 Dhicki Prima Kurniawan, Amd - Staf Rekam Medis RS
14 Natanael Setyadi Ekowibowo, ST II-d Staf Seksi Rekam Medik RS

170
15 Rachmayanti, Amd.PK II-c Kepala Seksi Rekam Medik RS
01041995172
16 Mujiati II-a Staf Rekam Medis & Pelaporan RS
037.08.10
17 RS
18 RS
19 RS
20 RS
21 Moch. Nuzulul Arifin, S.Psi - Kabag Adum & Sistem Informasi RS
22 Hendra Cipta Kurniawan D, Amd II-c Staf Unit Rekam Medik RS

19770619 200501 1 015
23 RS
24 RS
25 RS
26 Yonasta Panca Widya, Amd II-c Ka Ruang Rekam Medis RS

19850615 201101 1 014
27 Muhamad Nurzali, Amd.Kep II-d Pelaksana Keparawatan RS
19800502 200801 1 019
28 RS
29 Ratna Nur Rosyida, SKM III-d Kabag Administrasi RS

03020094
30 RS
31 RS
32 Indrya Ayu Nurfani, Amd.Per.Kes II-d Ka Instalasi Rekam Medik RS

19790220 200501 2 004
33 RS
34 RS
35 RS
36 RS
37 RS
38 Triana Floritawati, SKM III-a Pelaksana Rekam Medis RS

19860617 201001 2 010
39 Mylindha Puspa Maharani - Ka Unit Rekam Medis RS
40 Robby Haris Budiman, S.Kom - Waka Unit Rekam Medis RS

10.09.071
41 RS
42 Dwi Hartatik, Amd.PK - Staf Rekam Medis RS
43 Syukri Bachtiar, SKM - Kasi Rekam Medis RS
44 RS
45 RS
46 Ari Rinawati, Amd.PK II-c Staf Rekam Medis RS

19850208 201001 2 002
47 RS
48 Vena Yuanita, Amd.PK II-c Tehnisi Rekam Medik RS

19830511 201012 2 005
49 ……. Setyo Wibowo, Amd.PK III-a Anggota Rekam Medik RS
19680324 199203 1 001
50 Waras Widayati, Amd.PK I-d/01 Staf Pelaporan RS
51901140
51 Heru Wijaya - Staf Rekam Medis RS
52 Januariadi Farudin, Amd.PK II-d Staf RS

19810119 200604 1 007
HADIR PESERTA
nggal, 16 April 2012
Anwar Medika Sidoarjo 1 ………
Usada Sidoarjo 2 ………
Mitra Keluarga Waru Sidoarjo 3 ………
Assakinah Medika Sidoarjo 4 ………
Ibu & Anak Kirana Sidoarjo 5 ………
Ibnu Sina Gresik 6 ………
PT Semen Gresik 7 ………
Petrokimia Gresik 8 ………
Denisa Gresik 9 ………
Nyai Ageng Pinatih Gresik 10 ………
Dr. Wahidin SH Mojokerto 11 ………
Rumkitban Hadiono Singgih 12 ………
PTP XXI-XXII Gatoel Mojokerto 13 ………
Reksa Waluyo Mojokerto 14 ………
Islam Hasanah Mojokerto 15 ………
Emma Mojokerto 16 ………

Prof. Soekandar Mojosari Mjk 17 ………
RA Basoeni Mojokerto 18 ………
Kusta Sumber Glagah Mojokerto 19 ………
Islam Sakinah Mojokerto 20 ………
Mawaddah Medika Mojokerto 21 ………
Dr. R Koesma Tuban 22 ………
Medika Mulia Tuban 23 ………
AB Muhammadiyah Tuban 24 ………
Dr. Sosodoro Dj.K Bojonegoro 25 ………
Sumberrejo Bojonegoro 26 ………
Padangan Bojonegoro 27 ………
Muhammadiyah Sumber Rejo 28 ………
Aisyiah Bojonegoro 29 ………
Dr, Soeroto Ngawi 30 ………

Dr. R. Soedarsono Pasuruan 31 ………
Bangil Pasuruan 32 ………
Islam Masyitoh Pasuruan 33 ………
Panca Dharma Pasuruan 34 ………
Dr. Moh. Saleh Probolinggo 35 ………
Dharma Husada Probolinggo 36 ………
Waluyojati Kraksaan Prob 37 ………
Tongas Probolinggo 38 ………
Wonolangan Probolinggo 39 ………
Graha Sehat Probolinggo 40 ………
Dr. Haryoto Lumajang 41 ………
PTP XIV Jatiroto Lumajang 42 ………
Wijaya Kusuma Lumajang 43 ………
Dr. Soebandi Jember 44 ………
Balung Jember 45 ………
Kalisat Jember 46 ………
Paru Jember 47 ………
Universitas Jember 48 ………
Rumkit TK III/ Baladika Jember 49 ………

Perkebunan PTP10 Jember 50 ………
Utama Husada Jember 51 ………
Dr. H. Koesnadi Bondowoso 52 ………

SOSIALISASI DAN PELATIHAN SIRS O
Di Sidoarjo,Tanggal, 4 April 20
1 RS Anwar Medika Sidoarjo
2 Wahyu Dias P, Amd RS Usada Sidoarjo

900301
3 Dina Silvana, Amd.PK RS Mitra Keluarga Waru Sidoarjo
4 RS Assakinah Medika Sidoarjo
5 Umi Maslahah, Amd.Komp RS Ibu & Anak Kirana Sidoarjo

02097799
6 Helina Rusfidiati, SKM RS Ibnu Sina Gresik
19660926
7 Mohammad Tajuddin, Amd.PK.SE RS PT Semen Gresik
770
8 RS Petrokimia Gresik
9 RS Denisa Gresik
10 Muafiyah, S.Kep. NS RS Nyai Ageng Pinatih Gresik

090020072
11 Gencar Puji Astuti, Amd RS Dr. Wahidin SH Mojokerto
19851112 200903 2 003
12 RS Rumkitban Hadiono Singgih
13 Dhicki Prima Kurniawan, Amd RS PTP XXI-XXII Gatoel Mojokerto
14 Natanael Setyadi Ekowibowo, ST RS Reksa Waluyo Mojokerto

170
15 Rachmayanti, Amd.PK RS Islam Hasanah Mojokerto
01041995172
16 Mujiati RS Emma Mojokerto
037.08.10
17 RS Prof. Soekandar Mojosari Mjk
18 RS RA Basoeni Mojokerto
19 RS Kusta Sumber Glagah Mojokerto
20 RS Islam Sakinah Mojokerto
21 Moch. Nuzulul Arifin, S.Psi RS Mawaddah Medika Mojokerto
22 Hendra Cipta Kurniawan D, Amd RS Dr. R Koesma Tuban

19770619 200501 1 015
23 RS Medika Mulia Tuban
24 RS AB Muhammadiyah Tuban
25 RS Dr. Sosodoro Dj.K Bojonegoro
26 Yonasta Panca Widya, Amd RS Sumberrejo Bojonegoro

19850615 201101 1 014
27 Muhamad Nurzali, Amd.Kep RS Padangan Bojonegoro
19800502 200801 1 019
28 RS Muhammadiyah Sumber Rejo
29 Ratna Nur Rosyida, SKM RS Aisyiah Bojonegoro

03020094
30 RS Dr, Soeroto Ngawi

31 RS Dr. R. Soedarsono Pasuruan
32 Indrya Ayu Nurfani, Amd.Per.Kes RS Bangil Pasuruan

19790220 200501 2 004
33 RS Islam Masyitoh Pasuruan
34 RS Panca Dharma Pasuruan
35 RS Dr. Moh. Saleh Probolinggo
36 RS Dharma Husada Probolinggo
37 RS Waluyojati Kraksaan Prob
38 Triana Floritawati, SKM RS Tongas Probolinggo

19860617 201001 2 010
39 Mylindha Puspa Maharani RS Wonolangan Probolinggo
40 Robby Haris Budiman, S.Kom RS Graha Sehat Probolinggo

10.09.071
41 RS Dr. Haryoto Lumajang
42 Dwi Hartatik, Amd.PK RS PTP XIV Jatiroto Lumajang
43 Syukri Bachtiar, SKM RS Wijaya Kusuma Lumajang
44 RS Dr. Soebandi Jember
45 RS Balung Jember
46 Ari Rinawati, Amd.PK RS Kalisat Jember

19850208 201001 2 002
47 RS Paru Jember
48 Vena Yuanita, Amd.PK RS Universitas Jember

19830511 201012 2 005
49 ……. Setyo Wibowo, Amd.PK RS Rumkit TK III/ Baladika Jember
19680324 199203 1 001
50 Waras Widayati, Amd.PK RS Perkebunan PTP10 Jember
51901140
51 Heru Wijaya RS Utama Husada Jember
52 Januariadi Farudin, Amd.PK RS Dr. H. Koesnadi Bondowoso

19810119 200604 1 007
AR HADIR PESERTA
o,Tanggal, 4 April 2012


1 RS
2 Sumarno III-c Kasubag Rekam Medik RS

19621202 198703 1 005
3 Bastrun, Amd.PK II-d Kepala Instalasi Rekam Medis RS
19781208 200604 1 003
4 M. Abdullah Sidiq, Spd III-c Rumkital Dr. Oepomo RS
19113/P
5 Erdiana III-b Kabag TU RS
19650916 199903 2 001
6 RS
7 Nur Fitriyah, S.Pt - Staf Rekam Medis RS

07.00.24
8 Budiyanto II-c Kasi Pengolah Data Elektronik RS
99.147
9 Theresia Tina Hernani - Staf Rekam Medis RS
10 Yunita Reny Mudiasari, SKM - Ka Unit Rekam Medis RS

214.06.103
11 Gaguk Erena Wijaya, S.KOM - Ka Ins. Rekam Medik RS
12 Yohana Primadani, Amd.TKG II-d Staf Rekam Medik RS

19810729 200604 2 016
13 RS
14 Endra Wahyu Sanjaya, Amd.PK II-c Staf Rekam Medik RS

19850331 201001 1 017
15 RS
16 RS
17 Moh. Nur Syaiful Anam, S.Kom III-a Kasubag EDP RS
09.83.1033
18 RS
19 Aris Juanita, Amd - Staf Rekam Medik & RM RS
20 RS
21 RS
22 Dra. Yustina Rumiati III-d Kepala Rekam Medis RS

9102320020
23 RS
24 RS
25 Sri Jumiati, SH III-c Staf Evaluasi RM & Pelaporan RS

19710615 199203 2 007
26 Atik Dwi Noviyanti, Amd.PK - Perekam Medik RS
27 RS
28 Shalachudin Cahya Kusuma, Amd II-c Kasubag Rekam Medis RS

4805405
29 Linda Malikul B, Amd.PK II-d Staf Rekam Medis RS
19871004 201001 2 015
30 Achmad Premasep J, Amd.PK - Koord. Rekam Medik RS
31 Makarti Agustin S, Amd.PK - Anggota Rekam Medis RS

32 Dewi Meriana, Amd.PK - Anggota Instalasi SIM & RM RS
33 Daniel Christanto II-c Pengatur Admin Rekam Medis RS

785.18.0211
34 RS
35 Sufia Rofianni, Amd - Staf Rekam Medis RS
36 RS
37 RS
38 Lely Kumolosari, SKM III-b Staf Rekam Medis & Pelaporan RS

19700419 199603 2 004
39 RS
40 Diana Puspitasari - Kepala Rekam Medis RS
41 Chusnul Mustain - Staf Sistem Informasi RS
42 Rahma Artasari, Amd.PK - Staf Rekam Medis RS
43 RS
44 Andy Christians, Amd.PK II-c Perekam Medis RS

19860316 201001 1 011
45 Tri Widjonarko, AMK - BA Rumkit TK IV Madiun RS
21950226250373
46 Stefanus Aru Satata, Amd.PK - Staf Rekam Medis RS
11.06.M002
47 Riza Amroni, SE III-b RS
670200047
48 RS
49 Sri Wahyuni, SST - Petugas Pelaporan RS RS

011.01.10.00
50 RS
51 Umi Werdikesni, Amd.PK II-c Perekam Medis RS
19880123 2011 2 016
52 Pasha Nur Bayu Aji, Amd - Pelaksana Rekam Medis RS
HADIR PESERTA
anggal, 9 April 2012
Manuhasa Malang 1 ………
Kanjuruhan Kepanjen Malang 2 ………
Lawang Malang 3 ………
Jiwa Lawang Malang 4 ………
Lanuma Abdul (AU) Malang 5 ………
Bala Keselamatan Bokor Mlg 6 ………
Islam Gondang Legi Malang 7 ………
Marsudi Waluyo Malang 8 ………
Sumber Sentosa Malang 9 ………
Wafa Husada Malang 10 ………
Islam Madinah Kasembon Mlg 11 ………
Bangkalan 12 ………
Sampang 13 ………
Dr.H.Slamet Martodirdjo Pmksn 14 ………
Bersalin & PD Larasati Pmksn 15 ………
Dr. Moh. Anwar Sumenep 16 ………

Islam Garam Kalianget Smnp 17 ………
Sidoarjo 18 ………
Pusdik Polri Sidoarjo 19 ………
Juanda ( AL ) Sidoarjo 20 ………
Siti Khotijah Sidoarjo 21 ………
Delta Surya Sidoarjo 22 ………
Siti Hajar Sidoarjo 23 ………
Jasem Sidoarjo 24 ………
Dr. Soegiri Lamongan 25 ………
Ngimbang Lamongan 26 ………
Islam Nurul Ummah Lamongan 27 ………
Muhammadiyah Lamongan 28 ………
Gambiran Kediri 29 ………
Kusta Kediri 30 ………
Rumkit TK IV Kediri 31 ………

Bhayangkara Kediri 32 ………
Baptis Kediri 33 ………
Al- Arafah Kediri 34 ………
Muhammaddiyah Kediri 35 ………
Nirmala Kediri 36 ………
Bedah Dina L Kediri 37 ………
Pare Kediri 38 ………
PTP XXI Tulungrejo Kediri 39 ………
Amelia Kediri 40 ………
Surya Melati Kediri 41 ………
Bedah Arga Husada Kediri 42 ………
Dr. Soedono Madiun 43 ………
Kota Madiun 44 ………
Rumkit TK IV Madiun 45 ………
Santa Clara Madiun 46 ………
Islam Siti Aisyah Madiun 47 ………
Griya Husada Madiun 48 ………
Bersalin Al-Hasanah Madiun 49 ………
Panti Waluyo Caruban Madiun 50 ………

Dolopo Madiun 51 ………
Paru Dungus Madiun 52 ………

DAFTAR CEKLIST PESERTA
1 RS Manuhasa Malang
2 Sumarno RS Kanjuruhan Kepanjen Malang

19621202 198703 1 005
3 Bastrun, Amd.PK RS Lawang Malang
19781208 200604 1 003
4 M. Abdullah Sidiq, Spd RS Jiwa Lawang Malang
19113/P
5 Erdiana RS Lanuma Abdul (AU) Malang
19650916 199903 2 001
6 RS Bala Keselamatan Bokor Mlg
7 Nur Fitriyah, S.Pt RS Islam Gondang Legi Malang

07.00.24
8 Budiyanto RS Marsudi Waluyo Malang
99.147
9 Theresia Tina Hernani RS Sumber Sentosa Malang
10 Yunita Reny Mudiasari, SKM RS Wafa Husada Malang

214.06.103
11 Gaguk Erena Wijaya, S.KOM RS Islam Madinah Kasembon Mlg
12 Yohana Primadani, Amd.TKG RS Bangkalan

19810729 200604 2 016
13 RS Sampang
14 Endra Wahyu Sanjaya, Amd.PK RS Dr.H.Slamet Martodirdjo Pmksn

19850331 201001 1 017
15 RS Bersalin & PD Larasati Pmksn
16 RS Dr. Moh. Anwar Sumenep

17 Moh. Nur Syaiful Anam, S.Kom RS Islam Garam Kalianget Smnp
09.83.1033
18 RS Sidoarjo
19 Aris Juanita, Amd RS Pusdik Polri Sidoarjo
20 RS Juanda ( AL ) Sidoarjo
21 RS Siti Khotijah Sidoarjo
22 Dra. Yustina Rumiati RS Delta Surya Sidoarjo

9102320020
23 RS Siti Hajar Sidoarjo
24 RS Jasem Sidoarjo
25 Sri Jumiati, SH RS Dr. Soegiri Lamongan

19710615 199203 2 007
26 Atik Dwi Noviyanti, Amd.PK RS Ngimbang Lamongan
27 RS Islam Nurul Ummah Lamongan
28 Shalachudin Cahya Kusuma, Amd RS Muhammadiyah Lamongan

4805405
29 Linda Malikul B, Amd.PK RS Gambiran Kediri
19871004 201001 2 015
30 Achmad Premasep J, Amd.PK RS Kusta Kediri
31 Makarti Agustin S, Amd.PK RS Rumkit TK IV Kediri

32 Dewi Meriana, Amd.PK RS Bhayangkara Kediri
33 Daniel Christanto RS Baptis Kediri

785.18.0211
34 RS Al- Arafah Kediri
35 Sufia Rofianni, Amd RS Muhammaddiyah Kediri
36 RS Nirmala Kediri
37 RS Bedah Dina L Kediri
38 Lely Kumolosari, SKM RS Pare Kediri

19700419 199603 2 004
39 RS PTP XXI Tulungrejo Kediri
40 Diana Puspitasari RS Amelia Kediri
41 Chusnul Mustain RS Surya Melati Kediri
42 Rahma Artasari, Amd.PK RS Bedah Arga Husada Kediri
43 RS Dr. Soedono Madiun
44 Andy Christians, Amd.PK RS Kota Madiun

19860316 201001 1 011
45 Tri Widjonarko, AMK RS Rumkit TK IV Madiun
21950226250373
46 Stefanus Aru Satata, Amd.PK RS Santa Clara Madiun
11.06.M002
47 Riza Amroni, SE RS Islam Siti Aisyah Madiun
670200047
48 RS Griya Husada Madiun
49 Sri Wahyuni, SST RS Bersalin Al-Hasanah Madiun

011.01.10.00
50 RS Panti Waluyo Caruban Madiun
51 Umi Werdikesni, Amd.PK RS Dolopo Madiun

19880123 2011 2 016
52 Pasha Nur Bayu Aji, Amd RS Paru Dungus Madiun
R CEKLIST PESERTA
o,Tanggal, 3 April 2012

KOP DINAS KAB/KOTA
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
DASAR : DIPA Nomor : 2269 / 024 - 04.3.01 / 15 / 2012 Tanggal 9 Desember 2011
MEMERINTAHKAN
KEPADA : 1N a m a :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
2 Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
3 Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
UNTUK : Pertemuan Koordinas Lintas Sektor Lintas Program Kesehatan Kerja

Tingkat Kabupaten/Kota
TUJUAN :
TANGGAL :
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
An. Kepala Dinas Kesehatan …………..
………………………………………
NIP.
MEMERINTAHKAN
PEMERINTAH
PEMERINTAH
PEMERINTAH
PROPINSI
PROVINSI
PROVINSI
JAWA
JAWA
JAWA
TIMUR
TIMUR
TIMUR
KOP INSTANSI
DINAS
DINAS
DINAS
KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
Jl. Jend.
Jl.
Jl.
A.
Jend.
Jend.
YaniA.
No.
A.Yani
Yani
118No.
No.
Telp.
118
118
(031)
Telp.
Telp.
8280356
(031)
(031)8280356
8280356
– 8280660
––8280660
8280660
– 8280713
––8280713
8280713
Fax (031)
Fax
Fax8290423
(031)
(031)8290423
8290423
– 8299013
––8299013
8299013
Surabaya
Surabaya
Surabaya
60231 60231
60231

Nomor : 094/ /101.4/VI/2012
DASAR : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur No, 005/ 19698 /101.4/2015
Tanggal 24 Nopember 2015 Perihal Undangan Peserta
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Instansi :
MEMBERIKAN TUGAS KEPADA :
NO NAMA / NIP GOL JABATAN
UNTUK :: Menjadi Peserta pada Kegiatan Peningkatan Pengetahuan Kader tentang

Kesehatan Jiwa
TANGGAL : : 7-8 Desember dan 10-11 Desember 2015
TUJUAN : : Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
Jl. Dr. Soetomo No. 245 Gresik
DIBEBANKAN PADA : DPPA Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2015 No. 914/ /213.2/2015
Tanggal 28 September 2015
No. NPWP : ......................................................
No. NIK (KTP) : ......................................................
Demikian Surat Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Kepala ..........................................
……………………………………
NIP
AH
INTAH
NTAH
PROPINSI
PROVINSI
PROVINSI
JAWA
JAWA
JAWA
TIMUR
TIMUR
TIMUR
KOP INSTANSI
AS
NAS
NAS
KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
68280356
280356
– 8280660
––8280660
8280660
– 8280713
––8280713
8280713
Fax (031)
Fax
Fax8290423
(031)
(031)8290423
8290423
– 8299013
––8299013
8299013
Surabaya
Surabaya
Surabaya
60231 60231
60231

Nomor : 094/ /101.4/VI/2012
esehatan Provinsi Jawa Timur No, 005/ 19698 /101.4/2015
MEMBERIKAN TUGAS KEPADA :
JABATAN
erta pada Kegiatan Peningkatan Pengetahuan Kader tentang
Kesehatan Tahun Anggaran 2015 No. 914/ /213.2/2015
an untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Kepala ..............................................
………………………………………

Contoh Surat Tugas Peserta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Surat Tugas Peserta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bukti Kas No :

Uang Sebesar : Rp 465,000 ,- ( Empat ratus enam puluh lima ri

No Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/MAK : : 024.04.07.2094.062.012A.524119

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah Keteran

3 hari x Rp. 105,000 ,- Rp. 315,000

Jumlah Penerimaan Rp. 465,000

Dr. NUNIK DHAMAYANTI

( Empat ratus enam puluh lima ribu rupiah )

Khoirun Agusti Anna, Amd

Lunas dibayar tanggal…………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khoirun Agusti Anna, Amd

berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal Nomor :

Dari Surabaya ke Sidoarjo Ke ……………………………

Dr. NUNIK DHAMAYANTI Khoirun Agusti An

ginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti

benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas

dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Khoirun Agusti Anna, Amd

Uang Sebesar : Rp 465,000 ,- ( Empat ratus enam puluh lima ri

No Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/MAK : : 024.04.07.2094.062.012A.524119

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah Keteran

3 hari x Rp. 105,000 ,- Rp. 315,000

Jumlah Penerimaan Rp. 465,000

Dr. NUNIK DHAMAYANTI

( Empat ratus enam puluh lima ribu rupiah )

Lunas dibayar tanggal…………….

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal Nomor :

Dari Kab. ……………………Ke ……………………………

Dr. NUNIK DHAMAYANTI

ginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti

benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas

dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

UANG SEBESAR : Rp 9,400,000 ,- (Satu Juta Rupiah)

1 2 Hr x 2 Jam 800,000 ,. = 3,200,000 ,- 160,000 3,040,000 1 ………

2 2 Hr x 2 Jam 800,000 ,. = 3,200,000 ,- 160,000 3,040,000 2 ………

3 2 Hr x 500,000 ,. = 1,000,000 ,- 50,000 950,000 3 ………

4 2 Hr x 500,000 ,. = 1,000,000 ,- 50,000 950,000 4 ………

5 2 Hr x 500,000 ,. = 1,000,000 ,- 50,000 950,000 5 ………

JUMLAH 9,400,000 ,- 470,000 8,930,000

MIRZA ESVANTI, SKM. M.Kes ……………………………………….

NBK : ............ 024.04.07.2094.062.012A.522151

UANG SEBESAR : Rp 500,000 ,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah )

1 1 Hr x 500,000 ,. = 500,000 ,- 1 ………

UANG SEBESAR : Rp 900,000 ,- (Sembilan ratus rupiah)

1 Rp. 300,000 15,000 285,000 1 ………

2 Rp. 300,000 15,000 285,000 2 ………

3 Rp. 300,000 15,000 285,000 3 ………

JUMLAH Rp. 900,000 45,000 855,000

UANG SEBESAR : #REF! ,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah )

NO. NAMA NARA SUMBER GOL JABATAN

ASAL INSTANSI TANDA TANGAN

Sidoarjo, 23 April 2012

MIRZA ESVANTI, SKM.Mkes

NO. NAMA / NIP GOL JABATAN

1 Ratna Ruswita Sari, Amd.PK II-c Penanggung Jawa Rekam Medik RS

3 Honggo Dewanto, Amd.PK II-d Ka Instalasi Rekam Medis RS

6 Nur Farida, Amd.PK - Ka Unit Rekam Medis RS

9 Tipuk Hartatik III-b Staf Umum & Rekam Medik RS