DAFTAR NOMINATIF

Nama - nama pegawai yang melakukan perjalanan dinas ke

an. ..

Surat Tugas
NO Nama Penerima Gol NIP
Nomor

Dibayar perjalanan dinas dalam kota mengambil Sampel

dalam rangka Pelaksanaan DDHBC di Kota Malang
Kode kegiatan : 2060.505.055.A.524113
1 .. .. ..
2 .. .. ..
3 .. .. ..
TOTAL
NOMINATIF
erjalanan dinas ke ..
.. dkk

Tanggal Jumlah
Berangkat dari Tujuan Jml Hr
Tanggal Berangkat Pulang ( Rp )

.
.. ..
1 hr 150,000
.
.. ..
1 hr 150,000
.
.. ..
1 hr 150,000
450,000

Pejabat Pembuat Komitmen,

Gito Hartono, SKM, MMKes

NIP. 19670424 198903 1 011
 TA :
Nomor Bukti :
Mata Anggaran :

K W ITAN S I
Sudah Terima Dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN/PEMBUAT KOMITMEN
SATKER DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR (059008)

Jumlah Uang : Rp 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Kota mengambil Sampel

dalam rangka Pelaksanaan DDHBC di Kota Malang dari
.. ke ..

pada tanggal ..

Surabaya,
Yang Menerima,

..
NIP. ..

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

GITO HARTONO, SKM, M.MKes HERMIEN SOEGIONO

NIP. 19670424 198903 1 011 NIP. 19651128 198703 2 009
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pelaksana kegiatan,

..
NIP. ..
 2017

2060.505.055. A.524113

K W ITAN S I
Sudah Terima Dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN/PEMBUAT KOM
(059008) SATKER DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA T

Jumlah Uang : Rp 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Kota mengambil Sampe

dalam rangka Pelaksanaan DDHBC di Kota Malan
.. ke

pada tanggal ..

..

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

GITO HARTONO, SKM, M.MKes

198703 2 009 NIP. 19670424 198903 1 011
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan

Pelaksana kegiatan,

..
NIP. ..
 TA : 2017
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 2060.505.055. A.524113

TAN S I KW
RAN/PEMBUAT KOMITMEN Sudah Terima Dari :
N PROVINSI JAWA TIMUR (059008)

Jumlah Uang :
Terbilang :
mengambil Sampel Untuk Pembayaran :
DDHBC di Kota Malang dari
..

..

Surabaya,
Yang Menerima,

..
NIP. ..

Lunas dibayar tgl, a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pembuat Komitmen

HERMIEN SOEGIONO GITO HARTONO, SKM, M.MKes

NIP. 19651128 198703 2 009 NIP. 19670424 198903 1 011
dengan lengkap dan baik Barang/pekerjaan tersebut telah diterima / disele

Pelaksana kegiatan,

..
NIP. ..
 TA : 2017
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 2060.505.055. A.524113

K W ITAN S I
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/PEMBUAT KOMITMEN
SATKER DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR (059008)

Rp 150,000
Seratus lima puluh ribu rupiah
Perjalanan Dinas Dalam Kota mengambil Sampel
dalam rangka Pelaksanaan DDHBC di Kota Malang dari
.. ke ..

pada tanggal ..

Surabaya,
Yang Menerima,

..
NIP. ..

una Anggaran Lunas dibayar tgl,

Komitmen Bendahara Pengeluaran

SKM, M.MKes HERMIEN SOEGIONO

8903 1 011 NIP. 19651128 198703 2 009
tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik

..
 Lampiran II

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (05)
Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NS:
Nomor dan Tanggal
jangan diisi
Lampiran SPD Nomor : No. /SPD059008/ /2017
Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Perjalanan Dinas Mengambil Sampel

dari .. Rp. 150,000
ke..
1 hr x Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000 Rp. 150,000

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

Hermien Soegiono ..
NIP. 19651128 198703 2 009 NIP. ..

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 0
Sisa kurang / lebih : Rp. 150,000
Pejabat Pembuat Komitmen,

Gito Hartono, SKM, MMKes

NIP. 19670424 198903 1 011
 Lampiran II

IMUR PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
YAKIT (05) PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (0
3 Surabaya 60231 Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8290423 Surabay

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NS:
Nomor dan Tang
jangan diisi
Lampiran SPD Nomor : No. /SPD059008/ /2017
Tanggal :

KETERANGAN NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERA

1. Biaya Perjalanan Dinas Mengambil Sampel

dari .. Rp. 150,000
ke
..
1 hr x Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Surabaya,

jumlah uang sebesar Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah

Rp. 150,000 Rp. 150,000

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

Hermien Soegiono ..
NIP. 19651128 198703 2 009 NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 0
Sisa kurang / lebih : Rp. 150,000
t Komitmen, Pejabat Pembuat Komit

KM, MMKes Gito Hartono, SKM, MM

98903 1 011 NIP. 19670424 198903 1
SI JAWA TIMUR PEMERINTAH PROVINSI JAW
HATAN DINAS KESEHATA
ENDALIAN PENYAKIT (05) PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
Fax (031) 8290423 Surabaya 60231 Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8

AS RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NS:
Nomor dan Tanggal
jangan diisi NS
Lampiran SPD Nomor : No. /SPD059008/ /2017 No
Tanggal : jan

KETERANGAN NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Biaya Perjalanan Dinas Mengambil Sampel

dari .. Rp. 150,000
ke
..
1 hr x Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Telah menerima jumlah uang sebesar Telah dibayar sejumlah

150,000 Rp. 150,000

Yang menerima, Bendahara Pengeluaran,

.. Hermien Soegiono
.. NIP. 19651128 198703 2 009

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 0
Sisa kurang / lebih : Rp. 150,000
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pem

Gito Hartono, SKM, MMKes Gito Harto

NIP. 19670424 198903 1 011 NIP. 19670
 Lampiran II

PROVINSI JAWA TIMUR

KESEHATAN
N DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (05)
113, 8273309, Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

NAN DINAS

NS:
Nomor dan Tanggal
jangan diisi

LAH KETERANGAN

Surabaya,

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000

Yang menerima,

..
NIP. ..

AMPUNG
Pejabat Pembuat Komitmen,

Gito Hartono, SKM, MMKes

NIP. 19670424 198903 1 011
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (05)
Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8290423 Surabaya 60231
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..
NIP : ..
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPD) Nomor : /SPD059008/ /2017 Tanggal

Kode Kegiatan : 2060.505.055.A.524113 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperolah
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Biaya Perjalanan Dinas Mengambil Sampel Rp. 150,000

dari ..
ke ..
1KL x Rp.150.000

Jumlah Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/menyetujui : Surabaya,
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang
melakukan Perjalanan Dinas
Gito Hartono, SKM, MMKes ..
NIP. 19670424 198903 1 011 NIP. ..
MUR PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
T (05) PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (05)
abaya 60231 Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8290423 Surabaya 6023
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..
NIP : ..
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPD) Nomor : /SPD059008/ /2017 Tanggal

uhnya bahwa : Kode Kegiatan : 2060.505.055.A.524113
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperolah
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

umlah No. Uraian Jumlah

150,000 1 Biaya Perjalanan Dinas Mengambil Sampel Rp.

dari ..
ke ..
1KL x Rp.150.000

150,000 Jumlah Rp.

n perjalanan 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalana
mi bersedia dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedi
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

aimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana me

Mengetahui/menyetujui : Surabaya,
An. Kuasa Pengguna Anggaran
awai Negeri yang Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara / Pegawai Negeri
melakukan Perjalanan Dinas
Gito Hartono, SKM, MMKes ..
NIP. 19670424 198903 1 011 NIP. ..
WA TIMUR PEMERINTAH PROVINSI JAWA T
TAN DINAS KESEHATAN
AN PENYAKIT (05) PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENY
1) 8290423 Surabaya 60231 Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8290423
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TET

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..
NIP : ..
Jabatan :

Tanggal Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPD) Nomor : /SPD059008/ /2017

Kode Kegiatan : 2060.505.055.A.524113
k dapat diperolah 1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah No. Uraian

150,000 1 Biaya Perjalanan Dinas Mengambil Sampel

dari ..
ke ..
1KL x Rp.150.000

150,000 Jumlah

pelaksanaan perjalanan 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksan
bayaran, kami bersedia dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

akan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan se

Mengetahui/menyetujui :
An. Kuasa Pengguna Anggaran
gara / Pegawai Negeri yang Pejabat Pembuat Komitmen
Perjalanan Dinas
 Gito Hartono, SKM, MMKes
.. NIP. 19670424 198903 1 011
ROVINSI JAWA TIMUR
KESEHATAN
DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (05)
113, 8273309, Fax (031) 8290423 Surabaya 60231
GAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

UARAN RIIL

D059008/ /2017 Tanggal

bawah ini yang tidak dapat diperolah

Jumlah

Rp. 150,000

Rp. 150,000

dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan

kelebihan atas pembayaran, kami bersedia

tuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

melakukan Perjalanan Dinas
..
NIP. ..
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 DASAR : SPT Nomor : ..

Tanggal : ..
2 MAKSUD TUJUAN : mengambil Sampel dalam rangka Pelaksanaan DDHBC di Kota Malang

3 TANGGAL PELAKSANAAN :

4 PETUGAS : 1. Nama ..
NIP ..
2. Nama ..
NIP ..
3. Nama ..
NIP ..

5 DAERAH TUJUAN/ INSTANSI YANG : ..

DIKUNJUNGI

6 HASIL KEGIATAN :

...,. 2017
Yang melaporkan,

..
..
di Kota Malang
 Form Bukti Kehadiran Pelaksana Perjalanan Dinas Dalam Kota
Mengambil Sampel dalam Deteksi Dini Aktif Untuk
Pelaksanaan Deteksi Dini Hepatitis pada Ibu Hamil dan Kelompok Beresiko

PEJABAT/ PETUGAS YAN

NO. PELAKSANA SPD HARI TANGGAL
NAMA

1 ..

2 ..

3 ..
 Dinas Dalam Kota
Untuk
dan Kelompok Beresiko

PEJABAT/ PETUGAS YANG MENGESAHKAN

JABATAN TANDA TANGAN