Lembar 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT TANDA SETORAN (STS)
No. ........................................

SKPD : ........................................................
UPT/UPTD : ........................................................
Pihak Lain/Pihak ke III : ........................................................
Harap diterima uang sebesar Rp. ......................................................
dengan huruf : .............................................................................................................
Untuk setoran : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Jenis Setoran

No Kode Rekening Uraian Rincian Objek Jumlah (Rp)

Total

Uang tersebut telah diterima

Tgl
Disetor oleh : PT. Bank Jatim
BPP/ Pihak ke-III*) Cabang

(..) (..)
NIP.
Tembusan : Lb 1 : Bidang Akuntanti Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Lb 2 : Bidang Perbendaharaan Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Lb 3 : Bendahara Penerimaan Pembantu
Lb 4 : Bendahara Penerimaan
 Lembar 2

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT TANDA SETORAN (STS)
No. ........................................

SKPD : ........................................................ Disetor ke Rekening Kas Umum Daerah

UPT/UPTD : ........................................................ Nomor 0011000477 pada Bank Jatim

Pihak Lain/Pihak ke III : ........................................................

Harap diterima uang sebesar Rp. ......................................................
dengan huruf : .............................................................................................................
Untuk setoran : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Jenis Setoran

No Kode Rekening Uraian Rincian Objek Jumlah (Rp)

Total

Uang tersebut telah diterima

Tgl
Disetor oleh : PT. Bank Jatim
BPP/ Pihak ke-III*) Cabang

(..) (..)
NIP.
Tembusan : Lb 1 : Bidang Akuntanti Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Lb 2 : Bidang Perbendaharaan Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Lb 3 : Bendahara Penerimaan Pembantu
Lb 4 : Bendahara Penerimaan
 Lembar 3

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT TANDA SETORAN (STS)
No. ........................................

SKPD : ........................................................ Disetor ke Rekening Kas Umum Daerah

UPT/UPTD : ........................................................ Nomor 0011000477 pada Bank Jatim

Pihak Lain/Pihak ke III : ........................................................

Harap diterima uang sebesar Rp. ......................................................
dengan huruf : .............................................................................................................
Untuk setoran : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Jenis Setoran

No Kode Rekening Uraian Rincian Objek Jumlah (Rp)

Total

Uang tersebut telah diterima

Tgl
Disetor oleh : PT. Bank Jatim
BPP/ Pihak ke-III*) Cabang

(..) (..)
NIP.
Tembusan : Lb 1 : Bidang Akuntanti Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Lb 2 : Bidang Perbendaharaan Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Lb 3 : Bendahara Penerimaan Pembantu
Lb 4 : Bendahara Penerimaan
 Lembar 4

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT TANDA SETORAN (STS)
No. ........................................

SKPD : ........................................................ Disetor ke Rekening Kas Umum Daerah

UPT/UPTD : ........................................................ Nomor 0011000477 pada Bank Jatim

Pihak Lain/Pihak ke III : ........................................................

Harap diterima uang sebesar Rp. ......................................................
dengan huruf : .............................................................................................................
Untuk setoran : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Jenis Setoran

No Kode Rekening Uraian Rincian Objek Jumlah (Rp)

Total

Uang tersebut telah diterima

Tgl
Disetor oleh : PT. Bank Jatim
BPP/ Pihak ke-III*) Cabang

(..) (..)
NIP.
Tembusan : Lb 1 : Bidang Akuntanti Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Lb 2 : Bidang Perbendaharaan Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Lb 3 : Bendahara Penerimaan Pembantu
Lb 4 : Bendahara Penerimaan