PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT TANDA SETORAN ( STS )

No. ................................

SKPD :
UPT / UPTD :
Pihak lain / Pihak ke – III : ...................................
Harap diterima uang sebesar :
Dengan huruf :
Untuk setoran :
Jenis setoran : ...............................................................................................

No. Kode Rekening Uraian Rincian Objek Jumlah ( Rp. )

1.

Total

Uang tersebut telah diterima

Tgl. ....................................

Disetor oleh : PT. Bank ………….

BPP / Pihak III*) Cabang : ..........................................

( .............................................. ) ( ............................................... )
NIP.

Tembusan : Lbr. 1 : Bidang Akuntansi Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Lbr. 2 : Bidang Perbendaharaan Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Lbr. 3 : Bendahara Penerimaan Pembantu
Lbr. 4 : Bendahara Penerimaan
Lbr. 5 : PT. Bank ………….