KOP SURAT

KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER)

BERITA ACARA KEADAAN KAS

Pada hari ini ........................... tanggal ......................... bulan ................... tahun .................. ,
telah dilakukan pemeriksaan keadaan kas di brankas Bendahara Pengeluaran/BPP dengan hasil sebagai
berikut :
I. Saldo Kas Tunai sesuai pembukuan Bendahara Rp. ..................
II. Keadaan Kas di Brankas Bendahara Rp. .................. (-)
Selisih Rp. ..................
Sesuai Keterangan Bendahara, keadaan Kas sebagaimana angka ke-II terdiri atas :

1) Uang Persediaan Rp. ..................

2) Uang LS Bendahara Rp. ..................
3) Uang Pajak Rp. ..................
4) Uang Lain-lain Rp. .................. (+)
Total Rp. ..................
III. Uang Lain-lain sebagaimana angka II.4 di atas terdiri atas :
a) ..........................
b) ..........................
c) dst

IV. Penjelasan jumlah Uang Persediaan (UP) dalam brankas lebih dari Rp. 50.000.000,- ( lima
puluh juta rupiah) :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...............................................................................

Dengan dibuatnya Berita Acara ini, KPA atau PPK atas nama KPA bertanggungjawab apabila
terjadi kehilangan atau kerugian yang terjadi atas keadaan kas Bendahara Pengeluaran/BPP
dimaksud.
Metro, ...............................
Yang Diperiksa : Yang Memeriksa :
Bend. Bend. Pengeluaran/BPP *) KPA atau PPK atas nama KPA,

............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................

*) coret yang tidak perlu