CONTOH

BERITA ACARA REKONSILIASI INTERNAL DATA BARANG MILIK DAERAH

PADA PUSKESMAS PURWOJATI
NOMOR :

Pada hari ini --<Hari>-- tanggal --<tanggal dalam huruf>-- bulan --<bulan dalam huruf>-- tahun dua
ribu empatbelas, bertempat di --<Nama SKPD>--, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : --<Nama Kasubag Umum/penanggungjawab akuntansi barang pada SKPD>--
NIP : --<NIP>--
Jabatan : --<Kepala Sub Bagian Umum/Nama jabatan penanggungjawab akuntansi barang
pada SKPD>--
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penanggung jawab unit akuntansi barang pada
--<nama SKPD>--, untuk selanjutnya disebut Pihak Kesatu;

II. Nama : --<Nama Kasubag Keuangan/penanggungjawab akuntansi keuangan pada SKPD>--

NIP : --<NIP>--
Jabatan : --<Kepala Sub Bagian Keuangan/Nama jabatan penanggungjawab akuntansi
keuangan pada SKPD>--
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penanggung jawab unit akuntansi keuangan pada
--<Nama SKPD>--, untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua;

menyatakan bahwa telah melakukan Rekonsiliasi Data Barang Milik Daerah (BMD) pada lingkup
internal --<Nama SKPD>-- dengan cara membandingkan data BMD pada Laporan Barang Pengguna
yang disusun oleh unit akuntansi barang dengan Laporan Keuangan --<Nama SKPD>-- yang disusun
oleh unit akuntansi keuangan untuk periode 01 Juli s.d. 31 Desember 2014 dengan hasil sebagai
berikut:
I. Hasil Rekonsiliasi Data BMD:
Rincian terlampir
Nilai BMD Periode 1 Juli s.d. 31 Desember 2014
No Akun Neraca Belanja Modal
Saldo Awal Mutasi Saldo Akhir
A ASET LANCAR
1 Persediaan
B ASET TETAP
1 Tanah
2 Peralatan dan Mesin
3 Gedung dan Bangunan
4 Jalan, irigasi, dan Jaringan
5 Aset Tetap Lainnya
6 Konstruksi Dalam Pengerjaan
C ASET LAINNYA
1 Aset Tidak Berwujud
2 Aset Lain-lain
D SUB JUMLAH (A+B+C)
E Ekstrakomptabel
F TOTAL (D+E)

II. Hal-hal penting lainnya mengenai data BMD terkait penyusunan Laporan Keuangan --<Nama
SKPD>-- disajikan dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk bahan penyusunan Laporan BMD dan LKPD Pemerintah
Kabupaten Banyumas Tahun 2014, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

--<Kepala Sub Bagian Umum/Nama jabatan --<Kepala Sub Bagian Keuangan/ Nama jabatan
penanggungjawab akuntansi barang pada SKPD>-- penanggungjawab akuntansi keuangan pd
SKPD>--

--<Nama>--
--<NIP>-- --<Nama>--
--<NIP>--
Mengetahui,
--<Kepala SKPD>--

--<Nama>--
--<NIP>-- CONTOH
I. TANDA TANGAN II. PERIODE
Lampiran Berita Acara
Rekonsiliasi Internal S II / 20 14
smstr tahun
keuangan barang

III. UNIT ORGANISASI

Nama --<Nama SKPD>--

IV. REALISASI BELANJA PEMBENTUK BMD

Belanja Non Modal
No Belanja
Perkiraan Neraca Belanja Modal Belanja Belanja
. Bantuan Total
Barang Lainnya
Sosial
(7)=(3)+(4)+(5)+(6
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
)
A ASET LANCAR
1 Persediaan
B ASET TETAP
1 Tanah
2 Peralatan dan Mesin
3 Gedung dan Bangunan
4 Jalan, irigasi, dan Jaringan
5 Aset Tetap Lainnya
6 Konstruksi Dalam
Pengerjaan
C ASET LAINNYA
1 Aset Tidak Berwujud
2 Aset Lain-lain
D SUB JUMLAH (A+B+C)
E Ekstrakomptabel
F TOTAL (D+E)
V. DATA KOREKSI AUDIT SALDO AWAL BMD
Saldo Awal Koreksi Saldo Awal
No Perkiraan Neraca
Sebelum Koreksi Tambah Kurang Setelah Koreksi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A ASET LANCAR
1 Persediaan
B ASET TETAP
1 Tanah
2 Peralatan dan Mesin
3 Gedung dan Bangunan
4 Jalan, irigasi, dan Jaringan
5 Aset Tetap Lainnya
6 Konstruksi Dalam
Pengerjaan
C ASET LAINNYA
1 Aset Tidak Berwujud
2 Aset Lain-lain
D SUB JUMLAH (A+B+C)
E Ekstrakomptabel
F TOTAL (D+E)

VI. PENGUNGKAPAN LAIN-LAIN

 BERITA ACARA REKONSILIASI DATA BARANG MILIK DAERAH
NOMOR : ---<nomor Berita Acara>---

Pada hari ini --<Hari>-- tanggal --<tanggal dalam huruf>-- bulan --<bulan dalam huruf>-- tahun dua
ribu empatbelas, bertempat di Bidang Aset dan Akuntansi DPPKAD Kabupaten Banyumas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : MARYONO, SE
NIP : 19650520 198603 1 010
Jabatan : Kepala Bidang Aset dan Akuntansi pada Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan
dan Aset Daerah (DPPKAD) Kabupaten Banyumas
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pengelola BMD Kabupaten Banyumas, untuk
selanjutnya disebut Pihak Kesatu;

II. Nama : --<Nama Pengurus Barang SKPD>--

NIP : --<NIP>--
Jabatan : Pengurus Barang pada --<Nama SKPD>--
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penanggung jawab unit akuntansi barang pada
--<Nama SKPD>--, untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua;

menyatakan bahwa telah melakukan Rekonsiliasi Data Barang Milik Daerah (BMD) pada Pengelola
BMD Kabupaten Banyumas dengan cara membandingkan data BMD pada Laporan Barang Pengguna
yang disusun oleh --<Nama SKPD>-- dengan data BMD berdasarkan realisasi Belanja Pembentuk
BMD untuk periode 01 Juli s.d. 31 Desember 2014 dengan hasil sebagai berikut:
I. Hasil Rekonsiliasi Data BMD:
Nilai BMD Periode 1 Juli s.d. 31 Desember 2014
No Akun Neraca
Saldo Awal Mutasi Saldo Akhir
A ASET LANCAR
1 Persediaan
B ASET TETAP
1 Tanah
2 Peralatan dan Mesin
3 Gedung dan Bangunan
4 Jalan, irigasi, dan Jaringan
5 Aset Tetap Lainnya
6 Konstruksi Dalam Pengerjaan
C ASET LAINNYA
1 Aset Tidak Berwujud
2 Aset Lain-lain
D SUB JUMLAH (A+B+C)
E Ekstrakomptabel
F TOTAL (D+E)

II. Hal-hal penting lainnya mengenai data BMD terkait penyusunan Laporan Keuangan --<Nama
SKPD>-- disajikan dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk bahan penyusunan Laporan BMD dan LKPD Pemerintah
Kabupaten Banyumas Tahun 2014, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

--<Nama Pengurus Barang>-- MARYONO, SE

--<NIP>-- 19650520 198603 1 010