PEMERINTAH KOTA JAMBI

SKPD

SURAT PERNYATAAN REKONSILIASI BELANJA MODAL (ASET)

Nomor : ………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.........................................
NIP :.........................................
Pangkat/Gol. :.........................................
Jabatan : Pengurus barang yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan
Kepala *Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Bagian Nomor :
………… tanggal …….., pada
*Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Bagian Kota Jambi.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk pengajuan pembayaran

pekerjaan/pengadaan :

No. Rekening Belanja Modal Uraian Nilai Rp.

1
2
Dst.
Jumlah Total
Terbilang : ……………………..

An. Toko/CV/PT …………………….. berdasarkan SPL/SPK/SP Nomor : ………… tanggal

………………………………….. total nilai pekerjaan Rp. ………………………. ( terbilang :
……………………….) telah melakukan rekonsiliasi Belanja Modal (Aset) dengan Pejabat
Pengurus Barang pada Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Bagian ………………………… Kota
Jambi dan telah dimasukan dalam data aset Barang Milik Daerah (BMD).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jambi, ........................2021

Pejabat Pengurus Barang

Dinas/Kantor/Bagian …………………

……………………………………………………..
NIP.

Catatan :
Digunakan untuk LS pada pekerjaan Pengadaan Belanja Modal (ASET) yang lebih dari 1 (satu)
macam/rekening belanja.

SURAT PERNYATAAN REKONSILIASI BELANJA MODAL (ASET)

 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

Nomor : ………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Pangkat/Gol. : ........................................
Jabatan : Pengurus barang yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan
Kepala *Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Bagian Nomor :
………… tanggal …….., pada
*Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Bagian Kota Jambi.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk pengajuan pembayaran

pekerjaan/pengadaan :

No. Rekening Belanja Modal Uraian Nilai Rp.

1
2
Dst.
Jumlah Total
Terbilang : ……………………..

Total nilai pekerjaan Rp. ………………………. ( terbilang : ……………………….) telah melakukan

rekonsiliasi Belanja Modal (Aset) dengan Pejabat Pengurus Barang pada
Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Bagian ………………………… Kota Jambi dan telah
dimasukan dalam data aset Barang Milik Daerah (BMD).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jambi, ........................2021

Pejabat Pengurus Barang

Dinas/Kantor/Bagian …………………

……………………………………………………..
NIP.

Catatan :
Digunakan untuk LS pada pekerjaan/Pengadaan Belanja Modal (ASET) yang lebih dari 1 (satu)
macam/rekening belanja pada Ganti Uang (GU) atau Tambah Uang (TU).

SURAT PERNYATAAN REKONSILIASI BELANJA MODAL (ASET)

Nomor : ………………………………….
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Pangkat/Gol. : ........................................
Jabatan : Pengurus barang yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan
Kepala *Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Bagian Nomor :
………… tanggal …….., pada
*Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Bagian Kota Jambi.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Untuk pengajuan pembayaran pekerjaan/pengadaan ……………….. An. CV/PT

…………………….. berdasarkan SPL/SPK/SP Nomor : ………… tanggal …………………………………..
total nilai pekerjaan Rp. ………………………. ( terbilang : ……………………….) telah melakukan
rekonsiliasi Belanja Modal (Aset) dengan Pejabat Pengurus Barang pada
Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Bagian ………………………… Kota Jambi dan telah
dimasukan dalam data aset Barang Milik Daerah (BMD).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, ........................2021

Pejabat Pengurus Barang

Dinas/Kantor/Bagian …………………

……………………………………………………..
NIP.

Catatan :
Digunakan untuk LS pada pekerjaan/Pengadaan Belanja Modal (ASET).