SYARAT PENYAMPAIAN TU NIHIL

Urutan SPM-TU NIHIL

1. Surat pengantar SPM-TUNihil
2. SPM-TU Nihil yang telah diverifikasi dan diteliti oleh PPK
3. Surat pernyataan tanggung jawab penggunaan dana TU Nihil
4. Surat pernyataan kelengkapan dokumen-TU Nihil yang
ditandatangani di atas materai
5. Surat Pernyataan verifikasi SPJ -TU Nihil
6. Surat Pernyataan pengesahan SPJ-TU Nihil
7. Surat keterangan penjelasan pertanggungjawaban-TU Nihil yang
ditandatangani di atas materai
8. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (BKU).
9. Surat Pernyataan Pendataan Belanja Modal (Untuk
Pekerjaan/Pengadaan Belanja Modal)

LAMPIRAN DARI PADA PERTANGGUNGJAWABAN TAMBAH UANG NIHIL :

1. Laporan Pertanggung jawaban Tambah Uang Persediaan per–kegiatan sesuai dengan

pengaajuan SPM TU, yang telah diteliti oleh PPK (Aplikasi).
2. Cek List Penelitian Kelengkapan Dokumen TU Nihil (Penerbitan SPM TU-Nihil) Oleh
Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK).
3. Copy STS sisa Tambahan Uang Persediaan yang telah diverifikasi dan diteliti oleh PPK.
4. Fotocopy SP2D TU yang di pertanggungjawabkan.

- DiajukanmenggunakanMAP SNELHECTER FOLIO rangkap 2 (dua)

- Seluruh Dokumen tersebut diatas diverifikasi oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan
(PPK)

URAIAN UNTUK SPM – TU NIHIL

Pertanggungjawaban Tambahan Uang Persediaan (TU-NIHIL) ke ….

atas SP2D No………………. tanggal ………. Pada kegiatan-kegiatan
belanja yang tercantum dalam DPA-SKPD pada Dinas/Badan/Kantor
..................... Kota JambiTahunAnggaran 2021.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

Jambi, ………………………… 2021

Nomor : ………………………….…/2021 KepadaYth,

Sifat : Penting Kepala BPKAD Kota Jambi
Lampiran : 1 (satu) berkas. Selaku PPKD
Perihal : Laporan SPM-TUP Nihil Di
Jambi

Bersama ini kami sampaikan kepada Saudara Surat Perintah Membayar

(SPM) Tambahan Uang Persediaan (TU-Nihil), dengan perincians sebagai
berikut :

Tanggal
No Nomor SPM Uraian Jumlah (Rp)
SPM

Jumlah
Terbilang : …………

Adapun sisa dari pada Tambahan Uang Persediaan dimaksud

Rp............. ( terbilang …………………………. ) sudah di setor kan ke kas
daerah Kota Jambi pada tanggal ..................

Demikian kami sampaikan, terima kasih.

KEPALA
DINAS/BADAN/ KANTOR ……..
Selaku Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

……………………………………………………..
Pangkat
NIP.

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA-TUP NIHIL
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

Nomor : ……………………..

Yang bertandatangan di bawahini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian

……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :
Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian …………. Kota Jambi selaku
Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp……………… ( terbilang

………………………….) yang kami terima telah digunakan untuk keperluan
pelaksanaan kegiatan OPD Dinas/Badan / Kantor / Bagian / …………………Tahun
Anggaran 2021.

2. Segala sesuatu atas penggunaan dan pelaksanaan Tambahan Uang Persediaan

(TUP) tersebut, kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

3. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya yang berkaitan dengan

penggunaan Tambahan Uang Uang (TUP) disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA
untuk kelengkapan pemeriksaan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi pengajuan SPM-TU

NIHIL.

Jambi, ........................2021

KEPALA DINAS/ BADAN/ KANTOR ……..

Selaku Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

………………………………………………….
Pangkat
NIP.

SURAT PENJELASAN
SALDO KAS MENURUT BUKU KAS UMUM (BKU)
Nomor : …………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/ Bagian …………..

Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Jabatan : Kepala Kepala Dinas/Badan/Kantor/ Bagian ………….. Kota Jambi
Selaku Pengguna Anggaran/KPA
Alamat : ..........................................

Menjelaskan dengan sebenarnya:

1. Saldo Buku Kas Umum (BKU) sesuai dengan tanggal pengajuan
pertanggungjawaban Surat Perintah Membayar (SPM) Tanbahan Uang Persediaan
(TU-NIHIL).

2. Buku Kas Umum (BKU) Saat Pengajuan pertanggungjawaban Tambahan Uang

Persediaan (TU-NIHIL) sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu)
didapat Saldo Kas sebesar Rp. …………………………. ( terbilang ……………………………….),
terdiri dari :

a. Tunai sebesar (Buku Kas Tunai) : Rp. …………………. ( terbilang …………… )

b. Bank sebesar (Buku Simpanan Bank) : Rp. …………………. ( terbilang …………… )
c. Surat Berharga : Rp. …………………. ( terbilang …………… )
d. Pajak yang belum disetor : Rp. …………………. ( terbilang …………… )
e. Panjar (Buku Panjar) : Rp. …………………. ( terbilang …………… )

Demikian Surat Penjelasan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan dengan
kesadaran akan konsekuensi hukumnya, untuk melengkapi pengajuan SPM TU NIHIL.

Jambi, ......................2021

Kepala Dinas/Badan/Kantor ……….…

Bendahara Pengeluaran / Selaku Pengguna Anggaran /
Bendahara Pengeluaran Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran,

............................... ...............................
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

-
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN TUP NIHIL
Nomor : ………………………....

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian ………………

Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian Kota Jambi selaku
Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh dokumen atas Surat Perintah Membayar (SPM) TUP Nihil yang kami
sampaikan adalah benar dan lengkap sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang ada pada kami
tidak benar dan tidak lengkap maka kami bertanggungjawab sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

3. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya yang berkaitan dengan pencairan

Tambahan Uang Persediaan (TUP-NIHIL) disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA
untuk kelengkapan pemeriksaan.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi

pengajuan SPM-TUP NIHIL.

Jambi, ...................... 2021

Kepala
Dinas/Badan/Kantor …………....
Pejabat Penatausahaan Keuangan / Selaku Pengguna Anggaran /
PPK Unit SKPD , Kuasa Pengguna Anggaran,

Materai
Rp. 10.000,-

.................................... ....................................

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT KETERANGAN
PENJELASAN PERTANGGUNGJAWABAN – TUP NIHIL
Nomor : ………………………..…..

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar (SPM) Tambahan Uang Persediaan

(TUP-) yang telah kami ajukan sebesar Rp…………………. ( terbilang ………………………….)
untuk keperluan OPD Dinas/Badan/Kantor/Bagian ……………………. Kota Jambi Tahun
Anggaran 2020 dengan ini menyatakan bahwa kami bertanggungjawab secara formal dan
non formal atas pengeluaran dengan sebenarnya bahwa jumlah tambahan uang
persediaan (TUP) tersebut telah digunakan untuk keperluan sebagai berikut :

Yang
Sisa
No KodeRekening Uraian Diajukanmelalu Realisasi
(Rp)
i SPM
1 2 3 4 5 6=(4-5)
Program :
Sub Kegiatan :
Kegiatan :

Sub Total

Program : Sub Kegiatan :

Kegiatan :

Sub Total
Total
Terbilang : ………………….

 Sisa dari pada Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp………………. ( terbilang
………………………….) telah disetor ke Kas Daerah pada tanggal ……………………………
 JumlahTambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas telah kami
pertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-TU
NIHIL.

Jambi, ...................... 2021

Kepala
Dinas/Badan/Kantor …………....
Selaku Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran,

Materai
Rp. 10.000,-

....................................
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

PERNYATAAN VERIFIKASI SPJ-TU NIHIL

Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................
NIP : .................................................
Jabatan : PPK SKPD/PPK Unit SKPD Dinas /Badan/Kantor/Bagian .........
Alamat : .................................................

Menyatakan dengan sebenarnya:

1. seluruh bukti-bukti pertanggungjawaban (SPJ) penggunaanTambahan Uang
Persediaan sebagai kelengkapan Surat Perintah Membayar Tambahan Uang
Persediaan Nihil (SPM TUP- Nihil) Nomor ................... tanggal ...................
sebesar Rp .....................,- (terbilang …………………………. ) telah diverifikasi dan
dinyatakan lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

2. apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen pertanggungjawaban (SPJ)

dimaksud tidak lengkap dan/atau tidak benar maka saya bersedia
bertanggungjawab sesuai dengan batas kewenangan dan ketentuan yang berlaku.

3. dokumen SPM TUP-Nihil beserta bukti-bukti pertanggungjawaban yang telah

diverifikasi dimaksud disimpan dan dipelihara oleh Pengguna Anggaran/Kuasa
PenggunaAnggaran atau pegawai yang ditugaskan untuk itu.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan denganke

sadaran akan konsekuensi hukumnya, untuk melengkapi pengajuan SPM –TUP-Nihil.

Jambi, ...............................202
1

Mengetahui:
KEPALA DINAS/BADAN/ PPK SKPD/ PPK Unit SKPD,
KANTOR/ BAGIAN ……..
Selaku Pengguna Anggaran/KPA

........................ ........................
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

PERNYATAAN PENGESAHAN (SPJ-TU NIHIL)

Nomor : ......................................

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Jabatan : Kepala Dinas/Badan/Kantor/ Bagian ………….. Kota Jambi
Selaku Pengguna Anggaran/KPA
Alamat : ..........................................

Menyatakandengansebenarnya:
1. menerima dan menyetujui hasil verifikasi serta mengesahkan pertanggungjawaban
(SPJ) penggunaan tambahan uang persediaan terhadap Surat Perintah Membayar
Tambahan Uang Nihil (SPM TU Nihil ) Nomor ...................
tanggal ................... sebesar Rp. .....................,- ( terbilang
…………………………. ), dengan rincian sebagaimana terlampir.

2. apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen pertanggungjawaban (SPJ)

dimaksud tidak lengkap dan/atau tidak benar maka saya bersedia
bertanggungjawab sesuai dengan batas kewenangan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi pengajuan SPM TUP-Nihil.

Jambi, ........................2021

KEPALA DINAS/BADAN/ KANTOR/ BAGIAN

………………………………………...…..
Selaku Pengguna Anggaran/KPA

…………………………………………………….
Pangkat
NIP.