KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI

Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi, 20633

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : SPK/ / I /2017/RSBTT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Alat Tulis Kantor untuk Pemeriksaan Kesehatan Gigi Rumah
Sakit Bhayangkara Tebing Tinggi TA. 2017, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah kerja.

Dasar : 1. Keputusan Presiden Nomor 42 tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan APBN dengan Perubahan Terakhir
Nomor 53 Tahun 2010.

2. Peraturan Menteri Keuangan nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam rangka
pelaksanaan APBN.

3. DIPA No.DIPA-060.01.2.650552/2017 TANGGAL 07-12-2015.

DIPERINTAHKAN
Kepada : TARMIJI
TOKO ACEH

Untuk : 1. Melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor untuk Pemeriksaan Kesehatan Gigi Rumkit
Bhayangkara Tebing Tinggi TA.2017 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Biaya pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor untuk Pemeriksaan Kesehatan Gigi Rumkit Bhayangkara
Tebing Tinggi TA. 2017 sebesar Rp 644.700,- (Enam ratur empat puluh empat ribu tujuh ratus
rupiah) Sebagai mana daftar rincian harga terlampir.
b. Jangka waktu Pelaksanaan pekerjaan selambat lambatnya 30 hari kalender sejak SPK ini dikeluarkan,
dan setiap per seribu) per hari dari nilai SPK tersebut.
c. Tebing Tinggi dengan NPWP 08.029.526.4-114.000 setelah pekerjaan selesai berdasarkan Berita Acara
Serah Terima Pekerjaan yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.

2. Melaksanakan koordinasi dan kerja sama yang sebaik baiknya dengan unsur terkait.

3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab.

Selesai. -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

pada tanggal : Januari 2017

Yang Melaksanakan :

TOKO ACEH A.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI

TARMIJI drg. F.E NABABAN

PEMILIK PENATA TK.I NIP. 197505222003121004
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA LAMPIRAN : SPK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI NOMOR : SPK/ / I /2017
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi, 20633 TANGGAL : Januari 2017

DAFTAR RINCIAN HARGA PENGADAAN ALAT TULIS KANTOR TA. 2017

No Nama Barang Jumlah Satuan Harga (@) Jumlah Harga

1 Cetak Photo 84 buah Rp 5.000 Rp 420.000
2 Map Pakar 5 buah Rp 15.000 Rp 75.000
3 Kertas HVS F4 2 buah Rp 32.000 Rp 64.000
4 Tinta Printer 2 buah Rp 34.500 Rp 68.900
5 Fotocopy HSC 84 bungkus Rp 200 Rp 16.800
Jumlah Rp 644.700
Terbilang : (Enam ratus empat puluh empat ribu tujuh ratus rupiah)
Catatan : Harga tersebut sudah termasuk pajak.

TOKO ACEH A.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI

TARMIJI drg. F.E NABABAN

PEMILIK PENATA TK.I NIP. 197505222003121004
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi, 20633

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : BAPP/ / I /2017/RSBTT

Pada hari ini Rabu,tanggal Januari 2017 di Rumah Sakit Bhayangkara Tebing Tinggi bahwa yang bertanda tangan
dibawah ini masing – masing :

Nama Pangkat Jabatan

1. RITA J GULTOM,A.Md.Kep PENDA NIP 198206262005012014 KASUBBAG RENMIN

2. JUNITA L SIHOTANG,AMR PENDA NIP 198006152003122008 PS.KASUBBID JANGMEDUM
3. ANIDASITUMORANG PENGATUR NIP 197202061999032001 PS.KAUR JANGUM SUBBID JANGMEDUM

Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara Tebing Tinggi Nomor : Sprin/ / I /2017 tanggal Januari 2017 yang
ditunjuk sebagai Tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan untuk melaksanakan pemeriksaan pekerjaan :

Pengadaan : ALAT TULIS KANTOR

Lokasi : RUMKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI
SPK Nomor : SPK/ / I /2017 Tanggal Januari 2017
Pelaksanaan : TOKOH ACEH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan Pengadaan Alat Tulis Kantor untuk Pemeriksaan Kesehatan Gigi pada Rumkit Bhayangkara Tebing
Tinggi TA.2017 dengan hasil pemeriksaan terlampir.
2. Pemeriksaan atas kelengkapan akhir pekerjaan yang telah diselesaikan.
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan sesuai dengan Surat Perintah Kerja dan telah diterima dalam keadaan lengkap dan
baik.

Demikian Berita AcaraPenyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : TIM PANITIA

A.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN 1. RITA J GULTOM,A.Md.Kep : ………………………
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENDA NIP 198206262005012014
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
TEBING TINGGI 2. JUNITA L SIHOTANG,AMR : ……………………….
PENDA NIP 198006152003122008

drg. F.E NABABAN 3. ANIDA SITUMORANG : ……………………….

PENATA TK I NIP. 197505222003121004 PENGATUR NIP 197202061999032001
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA LAMPIRAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI NOMOR : BAPP/ / I /2017
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi, 20633 TANGGAL : Januari 2017

DAFTAR HASIL PENGADAAN ALAT TULIS KANTOR

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TA. 2017

No Nama Barang Jumlah Satuan Ket

1 Cetak Photo 84 buah
2 Map Pakar 5 buah
3 Kertas HVS F4 2 buah
4 Tinta Printer 2 buah
5 Fotocopy HSC

Mengetahui : TIM PANITIA

A.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
TEBING TINGGI
1. RITA J GULTOM,A.Md.Kep : ………………………
PENDA NIP 198206262005012014
2. JUNITA L SIHOTANG,AMR : ……………………….
PENDA NIP 198006152003122008

drg. F.E NABABAN 3. ANIDA SITUMORANG : ……………………….

PENATA TK I NIP. 197505222003121004 PENGATUR TK I 197202061999032001
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi, 20633

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : BASTP / / I / 2017 / RSBTT

Pada hari ini Rabu, tanggal Januari 2017 di Rumkit Bhayangkara Tebing Tinggi bahwa yang bertanda tangan dibawah
ini masing-masing :

Nama : drg. F.E NABABAN

Pangkat : PENATA NIP 197505222003121004
Jabatan : WAKA RUMKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

Nama : TARMIJI
Jabatan : TOKO ACEH
Alamat : JLN.PAHLAWAN NO A2 TEBING TINGGI

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : SPK/ / I /2017 tanggal Januari 2017, dengan ini telah melaksanakan
serah terima pekerjaan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK KESATU.

Pengadaan : ALAT TULIS KANTOR
Lokasi : RUMKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI
Pelaksana : TOKO ACEH

2. PIHAK KESATU telah menerima hasil PIHAK KEDUA dalam keadaan lengkap dan baik.

Demikian Berita Acara serah terima pekerjaan ini dapat dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak,untuk dipergunakan semana mestinya.

TOKO ACEH A.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI

TARMIJI drg. F.E NABABAN

PEMILIK PENATA TK.I NIP. 197505222003121004
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi, 20633

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : BAP / / I / 2017 / RSBTT

Pada hari ini Rabu,tanggal Januari 2017 di Rumah Sakit Bhayangkara Tebing tinggi bahwa yang bertanda tangan
dibawah ini masing – masing :

Nama : drg. F.E NABABAN

Pangkat : PENATA NIP 197505222003121004
Jabatan : WAKA RUMKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI

Selanjutnya dibuat sebagai PIHAK KESATU.

Nama : TARMIJI
Jabatan : TOKO ACEH
Alamat : JLN.PAHLAWAN NO.A2 TEBING TINGGI

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : SPK/ / I / 2017 tanggal Januari 2017 dan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan Nomor : BASTP / / I / 2017 tanggal Januari 2017 selanjutnya PIHAK KESATU setuju untuk melakukan
pembayaran kepada PIHAK KEDUA sebesar RP 644.700,- (Enam Ratus Empat Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
dan harga tersebut sudah termasuk pajak.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak, untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA: PIHAK KESATU:

TOKO ACEH A.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI

TARMIJI drg. F.E NABABAN

PEMILIK PENATA TK.I NIP. 197505222003121004
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi, 20633

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin / / I / 2017 / RSBBT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka pelaksanaan tugas Tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor
Pakaiuntuk Pemeriksaan Kesehatan Gigi pada Rumkit Bhayangkara Tebing Tinggi TA.2017, di pandang perlu
mengeluarkan surat perintah.

Dasar : 1. Keputusan Presiden Nomor 42 tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan APBN dengan Perubahan Terakhir
Nomor 53 Tahun 2010.

2. Peraturan Menteri Keuangan nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam rangka
pelaksanaan APBN.

3. DIPA No.DIPA-060.01.2.650552/2017` TANGGAL 07-12-2015

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. PENDA RITA J GULTOM,A.Md.Kep NIP 198206262005012014

2. PENDA JUNITA SIHOTANG,A.MR NIP 198006152003122008
3. PENDA ANIDA SITUMORANG NIP 197202061999032001

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas dan jabatan sehari – hari agar melaksanakan tugas sebagai Tim Panitia Hasil
Penerima Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor untuk Pemeriksaan Kesehatan Gigi keperluan Rumah
Sakit Bhayangkara Tebing Tinggi TA.2017.

2. Melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Bhayangkara Tebing
Tinggi.

3. Melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab.

Selesai. -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

pada tanggal : Januari 2017

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

TEBING TINGGI

dr. ROMMY SEBASTIAN,M.Kes

KOMP OL NRP 75081286