Majalengka, ………………….20…..

Perihal Permohonan Keberatan atas Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah

: SPPT/SKPD PBB Tahun Kabupaten Majalengka
Pajak ….…............ di
TEMPAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .……………………………….………………….........................................
Alamat : .……………………………….………………….........................................
.……………………………….…… No.Telp./WA.....................................
Desa/Kelurahan : ……………………………….……………………….
Kecamatan : …………………………………………………………
Kabupaten : …………………………………………………………
Sebagai Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak *) atas objek pajak :
NOP : 32.12 …………………………………………………
Alamat : .……………………………….………………….........................................
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………
Kabupaten : Majalengka
PBB yang terutang : Rp. ………………………Tgl SPPT/SKP* diterima ………………..……….
Dengan ini mengajukan Keberatan atas SPPT/SKP PBB*) dengan alasan :
…………………………………………………………………………………………………………………..
Menurut perhitungan kami ketetapan PBB yang seharusnya adalah sebagai berikut :
1. Bumi : ………….. m2 x Rp. ………………/m2 = Rp. ……………..……………………
2. Bangunan : ………….. m2 X Rp, ………………/m2 = Rp. ……………………………………+
3. NJOP :(1+2) = Rp ………………………………….
4. NJOPTKP = Rp ……………………………………
5. NJOP untuk perhitungan PBB ( 3-4 ) = Rp. …………………………………...
6. Tarif PBB 0,15% atau 0,25% X = Rp. …………………………………...
7. PBB yang terutang = Rp. …………………………………...
Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.
Bersama ini dilampirkan :
1. SPPT asli/SKP PBB*) yang diajukan keberatan.
2. Foto copy identitas Wajib Pajak & identitas kuasa wajib pajak dalam hal dikuasakan.
3. Surat kuasa dari Wajib Pajak dalam hal dikuasakan.
4. Bukti Pendukung kepemilikan berupa fotocopy Sertifikat, Akta Jual Beli atau Akta
Hibah dan atau surat keterangan dari kepala desa/lurah.

Wajib pajak/Kuasa Wajib Pajak *)

----------------------------------