BERITA ACARA

VERIFIKASI LAPANGAN PBB - BPHTB

Pada hari ini ……………. tanggal …………….. bulan ……………. tahun ………..

Telah dilakukan verifikasi lapangan terhadap objek bumi dan bangunan PBB-P2 dan
/ atau BPHTB berdasarkan Surat Tugas Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah
Nomor ……………………………………………………………….. atas objek pajak rincian
sebagai berikut :

NOP : ……………………………………………………………………………

Nama WP : ……………………………………………………………………………

Alamat Objek : ……………………………………………………………………………

Penelitian / Pemeriksaan sederhana lapangan ini dalam rangka ( pilih salah satu ) :

1. Penerbitan / Pendaftaran Objek Baru PBB

2. Mutasi / Subjek PBB
3. Penelitian SSPD BPHTB
4. Pembetulan / pembatalan SPPT PBB
5. Verifikasi / lainnya ………………………………………………….
6. …………………………………………………………………………….

Setelah dilakukan verifikasi lapangan dan disaksikan wajib pajak

/kuasanya/responden setempat yaitu :

1. Nama : …………………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………………
2. Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Diperoleh hasil sebagai berikut :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
....................................................................
Sketsa/Denah Lokasi :

Foto Objek Sebagaimana terlampir

Rekomendasi :

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………...........................................................

Demikian Berita Acara Verivikasi lapangan ini dibuat dan disaksikan oleh Wajib
Pajak/Kuasa/Responden yang Bersangkutan.

Bandung Barat, …………………………………

Bandung Barat, .................

Petugas Lapangan I Petugas Lapangan II Wajib Pajak/Kuasa/Responden

.................................... .................................... ....................................

NIP. NIP.

Mengetahui, Ka.sub.bid Pendataan dan Penilaian

Kepala Desa .................................... PBB-P2 dan BPHTB

( ....................................................... ) HENDI SETIYADI, S.STP., M.SI

NIP. 19830304 200112 1 004