Kementerian Keuangan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Bea dan Cukai

Kantor Wilayah DJBC Jawa Timur I
Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean Tanjung Perak

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Nomor : BA-PCB-./WBC.10/KPP.MP.0102/2017

Pada hari ini tanggal Bulan ......... Tahun Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama / NIP : ..
Pangkat / Gol : ..
Jabatan : ..

2. Nama / NIP : ..
Pangkat / Gol : ..
Jabatan : ..
Masing-masing petugas Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean
Tanjung Perak, dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ..
Perusahaan : ...(Importir/ Eksportir/ kuasanya*)
Jabatan : ..

2. Nama : ..
Perusahaan : ...(Importir/ Eksportir/ kuasanya*)
Jabatan : ..
Berdasarkan Surat Tugas / Perintah nomor : tanggal .. atas
PIB / PEB /dokumen nomor . Tanggal.. telah melakukan pengambilan
Contoh Barang yang ditimbun di
Berupa :
a. .
b. .
c. .
Yang selanjutnya dikemas dalam (jumlah dan jenis kemasan)
Demikian berita acara pengambilan Contoh Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan
mengingat sumpah jabatan.

Yang Menyaksikan Yang Mengambil Contoh Barang

1. . 1. .
NIP

2. . 2. .
NIP