Nomor Berkas Masuk : ......................

Kepada Yth:
Tanggal Berkas Masuk : ...................... Kepala Badan Pengelola Pajak dan Retribusi Daerah
Kota Palangka Raya
(diisi oleh petugas loket) di –
Palangka Raya
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Wajib Pajak/No.HP : ………………………………………………………………………
2. NPWP : ………………………………………………………………………
3. Alamat Wajib Pajak : ………………………………………………………………………
Bersama ini menyampaikan SSPD-BPHTB untuk diteliti atas Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan sebagai
berikut:
1. NOP : 62. 71. ………………………………………………………………….
2. Alamat Objek Pajak : …………………………………………………………………………..
3. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………..
4. Kabupaten / Kota : Palangka Raya
Terlampir Dokumen sebagai berikut:
FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS APHB (Kode 18)
BERKAS ADA TIDAK ADA
1. Formulir Pengajuan BPHTB (SSPD Input Online dari PPAT/Notaris)
2. Fotocopy Sertifikat ( Sertifikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan ) *
3. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan foto bangunan.
Jika belum memiliki IMB, lampirkan Pernyataan diketahui RT/Kelurahan.
4. Draft APHB dari Notaris/PPAT yang dicap basah dan ditandatangani Notaris
5. Surat Pernyataan Tanah Kosong diketahui RT / Kelurahan Objek Pajak
6. Fotocopy SPPT PBB dan STTS (Bukti Lunas Pembayaran PBB)
7. Fotocopy Surat Kematian
8. Fotocopy Surat Keterangan Ahli Waris dan Surat Kuasa Ahli Waris
9. Fotocopy KTP Ahli Waris dan Saksi-saksi
10. Fotocopy NPWP (jika ada)
11. Fotocopy Kartu Keluarga
12. Surat Kuasa dan fotocopy KTP Kuasa Wajib Pajak **

Demikian disampaikan untuk dapat dilakukan penelitian SSPD-BPHTB.

Palangka Raya, …………………………
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak
**) Dalam hal dikuasakan
(……………………………….)
PENELITIAN

Setelah melakukan pemeriksaan dan penelaah SSPD-BPHTB dan Dokumen Pendukung dari Wajib Pajak,
dengan ini kami menyatakan bahwa:

Dokumen Objek Pajak yang tercantum dalam SSPD-BPHTB sesuai

Nilai BPHTB Terutang yang tercantum dalam SSPD-BPHTB telah sesuai
Dokumen Pendukung Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan telah lengkap

Petugas Penerima Berkas

Gunting di sini (……………………)

TANDA TERIMA BERKAS BPHTB

Nama Wajib Pajak : …………………………………………….. . Nomor Berkas : ……………………

NOP : 62 .71. ……………………………………… Tanggal Masuk: ……………………
Alamat Objek Pajak : …………………………………………….. …
Petugas Penerima Berkas

(……………………….)