PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN Tahun Anggaran : 2016

BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH Nomor Bukti :

MAK : 1816.104.001.102.A.521811

KUITANSI
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Badan Ketahanan Pangan Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan (199374)

Jumlah Uang : Rp. 1.000.000,-

Terbilang : Satu Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Untuk Persediaan Barang Konsumsi berupa ATK dalam rangka kegiatan
Pemantapan Konsumsi Pangan, sesuai kwitansi terlampir

Makassar, 22 April 2016

Yang Menerima,
Pemegang Uang Muka

Ratna Massewali
NIP : 19621014 198903 2 002

Setuju Dibayar : Telah dibayar Lunas :

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Abdul Khalid,SP, M.Si Akhmad Akbar Gaffar, SE, MM

NIP : 19760205 200803 1 002 NIP.19641015 200801 1 002

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran

Ir. Nasaruddin, MP
NIP : 19621231 199109 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH (BKPD)
Jalan Dr. Ratulangi No. 47 Telp. (0411) 871050, 874742, Fax. 874070
e-mail : bkpd-sulsel@plasa.com
Makassar, 90132

KEMENTRIAN PERTANIAN
SATUAN KERJA BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN (199374)

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : ................................. Nomor : .................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp.

Terbilang :

Kepada : Pemegang Uang Muka (PUM) Kab…

Untuk Pembayaran :

Atas Dasar :
1 Kuitansi / Bukti Pembelian : Terlampir
2 Nota / Bukti Penerimaan Barang / : Terlampir
Jasa (Bukti Lainnya)
Dibebankan pada Kegiatan : ........................
Kode MAK : .............................

Setujuh / Lunas dibayar tanggal Diterima tanggal Makassar, 2016

............................... ............................... an. Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran Pemegang Uang Muka Pejabat Pembuat Komitmen
Kab. ……

Akhmad Akbar Gaffar,SE, MM ...................................... Abdul Khalid, SP, M.Si

NIP : 19641015 200801 1 002 NIP : ............................. NIP : 19760205 200803 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH (BKPD)
Jalan Dr. Ratulangi No. 47 Telp. (0411) 871050, 874742, Fax. 874070
e-mail : bkpd-sulsel@plasa.com
Makassar, 90132

KEMENTRIAN PERTANIAN
SATUAN KERJA BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN (199374)

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : ................................. Nomor : .................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp. 1,025,000

Terbilang : Satu Juta Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Kepada : Pemegang Uang Makan (PUM) Kab. ….

Untuk Pembayaran : Belanja Barang Untuk Persediaan Barang Konsumsi berupa ATK dalam rangka…..

Atas Dasar :
1 Kuitansi / Bukti Pembelian : Terlampir
2 Nota / Bukti Penerimaan Barang / : Terlampir
Jasa (Bukti Lainnya)
Dibebankan pada Kegiatan : 1817.106.002.013
Kode MAK : 521811

Setujuh / Lunas dibayar tanggal Diterima tanggal Makassar, Maret 2016

............................... ............................... an. Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran PUM Kab. …. Pejabat Pembuat Komitmen

Akhmad Akbar Gaffar,SE, MM …………………………………….. Abdul Khalid, SP, M.Si

NIP : 19641015 200801 1 002 NIP : 085395060500 NIP : 19760205 200803 1 002

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH (BKPD)
Jalan Dr. Ratulangi No. 47 Telp. (0411) 871050, 874742, Fax. 874070
e-mail : bkpd-sulsel@plasa.com
Makassar, 90132

KEMENTERIAN PERTANIAN
SATUAN KERJA BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN (199374)

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : ................................. Nomor : .................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp. 600,000

Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Kepada : Pemegang Uang Muka Kerja (PUM) Kab…

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Biasa berupa Mengikuti Pertemuan ke Provinsi dalam rangka …

Atas Dasar :
1 Kuitansi / Bukti Pembelian : Terlampir
2 Nota / Bukti Penerimaan Barang / : Terlampir
Jasa (Bukti Lainnya)
Dibebankan pada Kegiatan : 1817.106.002.013
Kode MAK : 524111

Setujuh / Lunas dibayar tanggal Diterima tanggal Makassar, Maret 2015

............................... ............................... an. Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran PUM / Pengelola Keuangan Pejabat Pembuat Komitmen

Akhmad Akbar Gaffar,SE, MM ………………………………………… Abdul Khalid, SP, M.Si

NIP : 19641015 200801 1 002 NIP : 085395060500 NIP : 19760205 200803 1 002
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN Tahun Anggara : 2016
BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH Nomor Bukti :
MAK : 1817.106.002.013.521115

TANDA TERIMA UANG

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Badan Ketahanan Pangan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan
(199374)
Jumlah Uang : Rp. 2.800.000
Terbilang : Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Honor Operasional Satuan Kerja untuk Penanggung Jawab Kegiatan dan Staf Pengelola Keuangan dalam
rangka Dukungan Manajemen dan Administrasi untuk Bulan ............. sesuai Surat Keputusan Gubernur
Sulawesi Selatan Nomor : 900 / 241 / BKPD tanggal 04 Februari 2016. (Rincian Terlampir)

Makassar,

Setuju Dibayar : Setuju dan Lunas Dibayar : Yang Menerima,

an. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Nama
Jabatan
Abdul Khalid, SP, M.Si Akhmad Akbar Gaffar, SE, MM Alamat
NIP. 19760205 200803 1 002 NIP.19641015 200801 1 002

LAMPIRAN DAFTAR RINCIAN PENERIMA HONOR OPERASIONAL SATUAN KERJA

BADAN …………………………………………………………KABUPATEN………….
Bulan :

Jml. Kotor Jml. Bersih

Nama / NIP / Pangkat / Honor Jml. Honor yang Honor yang
No Jabatan per Bulan PPh 21 Tanda Tangan
Gol. (Rp) Bulan diterima diterima
(Rp) (Rp)

1 Ir. …………. Penanggung 600,000 2 1,200,000 60,000 1,140,000 1. ……………………….

19……….. Jawab Kegiatan
Penata Tk. I / III.d
2 ………………………… Pemegang Uang 400,000 2 800,000 0 800,000 2. ……………………….
19 ………………….. Muka
Pengatur Muda Tk. I / II.b
3 ………………………. Urusan Data dan 400,000 2 800,000 40,000 760,000 3. ……………………….
19…………………. Pelaporan
Penata Muda Tk. I / III.b
Jumlah 2,800,000 100,000 2,700,000

Setuju dan Lunas Dibayar : Kab. , 27 Februari 2016

an. Kuasa Pengguna Anggaran an. Bendahara Pengeluaran
Penanggung Jawab Kegiatan Pemegang Uang Muka Yang Menerima,
Kabupaten…. Kabupaten…..

Ir. Xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nama : Ir.xxxxxxxxxxx

Abdul Halim, MP
NIP : 19……………. NIP : 19……………………. Jabatan :
Alamat :
 MAKNomor Bukti : .............
Tahun
MAKAnggaran : 2016

TANDA TERIMA UANG

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Badan Ketahanan Pangan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan
(199374)
Jumlah Uang : Rp. ...........
Terbilang : .............................................
Untuk Pembayaran : Belanja honor...................... Kegiatan.....................selama...... bulan............s.d.................sesuai SK Kepala
Badan Ketahanan Pangan Daerah prov.Sul Sel No................Tanggal.................

Honor Jml. Jml. Kotor Jml. Bersih

Nama / NIP / Pangkat / Honor yang Honor yang
No Gol. Jabatan per Bulan Bulan diterima PPh 21 diterima Tanda Tangan
(Rp) (OB)
(Rp) (Rp)

1 0 0 0 1. ……………………….

2 0 0 0 2. ……………………….

3 0 0 0 3. ……………………….

Jumlah 0 0 0

Setuju Dibayar : Setuju dan Lunas Dibayar : Kab.....Tgl...........

an. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Menerima,

Abdul Khalid , sp, M.Si AkhmadAkbar Gaffar,SE, MM Nama :

NIP : 19760205 200803 1 002 NIP : 19641015 200801 1 002 Jabatan :
Alamat :
 DAFTAR HONOR OPERASIONAL SATUAN KERJA YANG KENA PAJAK
PROGRAM PENINGKATAN DIVERSIFIKASI DAN KETAHANAN PANGAN MASYARAKAT
SATKER BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH PROP. SUL SEL T.A. 2016
MAK :

Jumlah Bersih
Honor per Jml Jumlah Kotor
No. Nama / NIP / Pangkat / Gol
Bulan (Rp) OB Diterima (Rp)
PPh 21 (Rp) yang Diterima
(Rp)

1 - - -

2 - - -

3 - - -

Jumlah - - -

Makassar,

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

Abdul Khalid, SP, M.Si Akhmad Akbar Gaffar, SE, MM

NIP. 19760205 200803 1 002 NIP.19641015 200801 1 002
 Tahun Anggaran : 2016
Nomor Bukti :
MAK : .................521811

KUITANSI
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Badan Ketahanan Pangan Daerah Provinsi
Sulawesi Selatan (199374)

Jumlah Uang : Rp.

Terbilang :
Untuk Pembayaran : Belanja Barang Untuk Persediaan Barang Konsumsi berupa ATK dalam rangka
kegiatan ........................ Sesuai Nota Pesanan, BAST dan Berita Acara Pemeriksaan
terlampir.

Kab....Tanggal.......
Yang Menerima,
Pimpinan
Stempel Toko

(materai)
Nama.............

Setuju Dibayar : Setuju dan Lunas Dibayar Tgl.

an. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

Abdul Khalid, SP, M.Si Akhmad Akhmad Gaffar,SE , M.Si

NIP : 19760205 200803 1 002 NIP : 19641015 200801 1 002
Barang/Pekerjaan Tersebut telah Diterima/Diselesaikan dengan Lengkap dan Baik
Penerima / Penyimpan Barang
Badan/Kantor ……Kab….

.....................................
NIP : ..............................
 Kop kab............

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : ............................

Dari : KANTOR / BADAN KETAHANAN PANGAN KAB. ........

Kepada : ....................................................
Perihal : Belanja............................
MAK : ...........................................

Banyaknya
Harga
No Uraian Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan
Volume Satuan
1 0 1 Penyerahan barang / pekerjaan
2 0 tersebut dalam jangka waktu ......
hari dan kami sudah terima
3 0 selambat-lambatnya tanggal ...........
4 0 terhitung tanggal Nota Pesanan
5 0 Barang.
6 0
7 0 2 Pembayaran akan dilakukan oleh
8 0 Pelaksana Kegiatan dengan
menggunakan dana sebagaimana
9 0 tersebut dalam DIPA Nomor : SP
10 0 DIPA-018-11.3.199374/2016
11 0 Tanggal 29 Pebruari 2016 (Revisi
01)
12 0
13 0
14 0 3 Keterlambatan penyerahan
15 0 barang/pekerjaan, saudara aakan
dikenakan denda sesuai dengan
16 0 ketentuan yang berlaku.
0
0 4 Harga tersebut sudah termasuk
0 pajak sesuai ketentuan yang
berlaku.
0
Jumlah 0

Kab. ............Tgl..............

Mengetahui : Yang Memesan,

Penanggung Jawab Kegiatan Kab.... Urusan Keuangan Kab.......

................................... .....................
NIP : ................................. NIP : ...................

Menyetujui :
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Badan Ketahanan Pangan Daerah Propinsi Sulawesi Selatan,
Pejabat Pembuat Komitmen,

Abdul Khalid, SP, M.Si

NIP : 19760205 200803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ...............
BADAN/KANTO KETAHANAN PANGAN KABUPATEN……………………..

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / PEKERJAAN

Nomor :
Pada hari ini........ Tanggal ........ Bulan ..... Tahun Dua Ribu Enam Belas. Yang bertanda tangan dibawah
ini :
1 ................. : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Toko/UD……. dan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2 : Dalam hal ini sebagai Penyimpan Barang, bertindak untuk dan atas nama
Badan/Kantor…………………... Kab. .... Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
................
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima barang tersebut sebagaimana tertera dalam Nota Pesanan Barang :
Nomor :
Tanggal :
Dalam keadaan baik dan lengkap sebagaimana tersebut dibawah ini :

Banyaknya
Harga Satuan
No Uraian Jumlah (Rp)
(Rp)
Volume Satuan
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
Jumlah 0
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Barang/Pekerjaan : Yang Menyerahkan :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Penyimpan Barang Pimpinan....

...................................... ...........................
NIP : .............................. Pimpinan
Mengetahui :
Penanggung Jawab Kegiatan Kab.....

………………………………………
NIP : 19…………………………….
 Kop kab............
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Pada hari ini ……, Tanggal ………. Bulan …………... Tahun Dua Ribu Enam belas, Kami yang bertanda tangan di

bawah ini :

1. ………………………… : Ketua

2. …………………….. : Sekretaris

3. …………………….. : Anggota

Berdasarkan SK Kepala ............................................ No..............................., Tanggal ...................., selaku Panitia

Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Lingkup Badan/Kantor...........................Kabupaten.... Tahun 2016 telah
memeriksa dengan teliti barang/hasil pekerjaan sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh
Pimpinan/Karyawan Toko........ Alamat Jalan ................... Berdasarkan Nota Pesanan No. ...........................
Tanggal ...................2016 dengan kesimpulan : BAIK dan LENGKAP

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

REKANAN PANITIA PEMERIKSAAN BARANG

Yang Menyediakan
Ketua 1. ……………

Sekretaris 2…………
………………….
Pimpinan/Karyawan Toko Anggota 3. ……………
 PEMERINTAH KABUPATEN............
BADAN/KANTOR KETAHANAN PANGAN KAB…..
Jl.........................

BUKTI PENGAMBILAN BARANG

Pada hari ini ........... Tanggal .... Bulan ...... Tahun Dua Ribu Enam Belas. Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Banyaknya
No Uraian
Volume Satuan
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
Demikian Bukti Pengambilan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan :
Yang Menerima : Penyimpan Barang,

..................................... Nama.................
NIP : .................... NIP : ................
Mengetahui :
Penanggung Jawab Kegiatan Kab...............

Nama......................
NIP : ..............................
 Tahun Anggaran : 2016
Nomor Bukti :
MAK : .................521211

KUITANSI
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Badan Ketahanan Pangan Daerah Provinsi
Sulawesi Selatan (199374)
Jumlah Uang : Rp.

Terbilang :
Untuk Pembayaran : Belanja bahan berupa konsumsi pertemuan tanggal …………. dalam rangka
kegiatan ........................ Sesuai Nota Pesanan, BAST dan Berita Acara Pemeriksaan
terlampir.
Kab....Tanggal.......
Yang Menerima,
Pimpinan / Stempel R.Makan

(materai)
Nama.............

Setuju Dibayar : Setuju dan Lunas Dibayar Tgl.

an. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

Abdul Khalid, SP, M.Si Akhmad Akhmad Gaffar,SE , M.Si

NIP : 19760205 200803 1 002 NIP : 19641015 200801 1 002
Barang/Pekerjaan Tersebut telah Diterima/Diselesaikan dengan Lengkap dan Baik
Penerima / Penyimpan Barang
Badan/Kantor ……Kab….

.....................................
NIP : ..............................

LAMPIRAN :
1 Nota Pesanan Barang
2 BAST
3 B.A. Pemeriksaan
4 Undangan minimal 4 jam
5 Daftar Hadir Peserta
6 Laporan
7 Dokumentasi/Foto kegiatan pertemuan
 PEMERINTAH KABUPATEN
BADAN/KANTOR KETAHANAN PANGAN
Jl. …………………………………………………………………………………………….

SURAT TUGAS
Nomor : ……………………………………..
I. Dasar Pelaksanaan : 1 Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun 2016
Nomor 018-11.3.199374/2016, tanggal 27 Februari 2016 (Revisi 01) Satker
Badan Ketahanan Pangan Daerah Provinsi Sul-Sel

2 Surat Undangan (kalau ada)

Menugaskan
II. Kepada :
1 Nama : Ir.
NIP : 19
Pangkat : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Kepala Kantor
2 Nama :
NIP : 19
Pangkat : Pengatur Muda Tk. I / II.b
Jabatan :
III. Maksud Perjalanan : Mengikuti Pertemuan Sinkronisasi Keuangan Tahun 2016.

IV. Tujuan : Hotel Grand Palace

V. Lama Perjalanan : 2 (Dua) Hari, Tanggal 7 s/d 8 Maret 2016
VI. Biaya : Dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satker Badan
Ketahanan Pangan Daerah Propinsi Sulawesi Selatan Tahun Anggaran 2016
Nomor : SP DIPA-018-11.3.199374/2015 (Revisi 01) Tanggal 29 Pebruari 2016,
dengan MAK : 1817.106.002.013.524111

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk digunakan sepenuhnya dan dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab, serta hasil perjalanan dinas dilaporkan secara tertulis.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : 04 Maret 2016

Kepala Badan/Kantor,

………………………………………
NIP. 19
 BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH Lembar Ke :
PROVINSI SULAWESI SELATAN Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

PROGRAM PENINGKATAN DIVERSIFIKASI PANGAN

1. Pejabat Pembuat Komitmen MASYARAKAT

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a.

b. Tempat Tujuan b. BKPD Prov. Sulsel (Makassar)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat

c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut / Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Badan Ketahanan Pangan Daerah Prop. Sulawesi Selatan

b. Mata Anggaran b. ……………………

10. Keterangan lain - lain Surat Tugas No........ Tanggal.......

Dikeluarkan di : Makassar
Pada Tanggal :

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Abdul Khalid, SP, M.Si
NIP : 19760205 200803 1 002
 I. Berangkat dari : Kab.
(Tempat kedudukan)
Ke : BKPD Prov. Sulsel (Makassar)
Pada tanggal : 4 Juni 2013
Kepala Badan/ Kantor..............
Kabupaten .............

.........................................
NIP : .......................

II. Tiba di : BKPD Prov. Sulsel (Makassar) Berangkat dari : BKPD Prov. Sulsel (Makassar)
Pada tanggal : Ke : Kab.
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
BENDAHARA PENGELUARAN BENDAHARA PENGELUARAN
BKPD PROPINSI SULAWESI SELATAN BKPD PROPINSI SULAWESI SELATAN

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP : 19…………………………. NIP : 19XXXXXXXXXXX

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Kab. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Badan / Kantor............ An. Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten ............. Pejabat Pembuat Komitmen

............................... Abdul Khalid, SP, M.Si

NIP : ................................... NIP : 19760205 200803 1 002

VI. Catatan lain - lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KWITANSI
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN Tahun Anggaran : 2016
BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH Nomor Bukti :
MAK : .........
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Badan Ketahanan Pangan Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan (199374).

Jumlah Uang : Rp. 0

Terbilang : 0
Uang Pembayaran : Belanja perjalanan ……… ke....... Selama .........hari.....Tgl......s.d.............dalam
rangka...............sesuai surat Tugas no.............Tgl................

Untuk Perjalanan Dinas Dari : ..............ke...............

Setuju Dibayar : Telah Dibayar Lunas Makassar,

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Menerima

Abdul Khalid,SP, M.Si Akhmad Akbar Gaffar,SE ,M.Si ...........................................

NIP. 19760205 200803 1 002 NIP : 19830326 201001 1 019 NIP : .......................

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ...................
Tanggal : .....................
No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1 Uang harian :
2 Ticket : terlampir
3 Transport : terlampir
4 Hotel : terlampir
Daftar Pernyataan Riil

Jumlah 0
Terbilang :
Makassar,
Telah Dibayar Sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 0 Rp.
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Akhmad Akbar Gaffar,SE, MM ...........................................

NIP : 19641015 200801 1 002 NIP : .......................

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.
Yang telah dibayarkan semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Abdul Khalid,SP, M.Si
NIP. 19760205 200803 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH
Jl. DR. Ratulangi No. 47 Telp. (0411) 871050, 874742, Fax. (0411) 874070
M A K A S S A R 90132

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : ………. tanggal ……... dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Biaya transport (taxi) dari tempat kedudukan :

Makassar ke Bandara Sultan Hasanuddin (PP) Rp -

2 Biaya transport dari Cengkareng ke Hotel Rp -

3 Biaya Penginapan (30 %) Rp -

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka I diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut di Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,

Mengetahui/Menyetujui : Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Abdul Khalid,SP, M.Si xxxxxxxxxxxxxxxx

NIP. 19760205 200803 1 002 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN …………
BADAN/KANTOR KETAHANAN PANGAN …..
Jl. Ketahanan Pangan……………………………………………

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan : 1 Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satker Badan
Ketahanan Pangan Daerah Propinsi Sulawesi Selatan Nomor : SP DIPA-018-
11.3.199374/2016 (Revisi 01) Tanggal 29 Februari 2016 Tahun Anggaran
2016

2 Surat Undangan……(kalau ada)

2 Surat Tugas Nomor :
II. Yang melakukan Perjalanan
1 Nama :
NIP :
Pangkat : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Kepala Kantor
2 Nama :
NIP :
Pangkat : Pengatur Muda Tk. I / II.b
Jabatan :
III. Maksud Perjalanan : Mengikuti Pertemuan SinkronisasiKeuangan Badan Ketahanan Pangan Tahun
2016

IV. Tujuan : Kantor/Hotel…… kota……

V. Tanggal Perjalanan : …….. s/d ……..
VII. Laporan Perjalanan : Berdasarkan hasil pertemuan sinkronisasi Keungan Badan Ketahanan Pangan
Tahun 2016 ada beberapa hal yang sangat penting yang perlu diperhatikan :

1. Untuk Pelaksanaan Kegiatan yang dilaksanakan oleh Badan Ketahanan

Pangan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan dalam hal ini masing-masing bidang
perlu disinkronkan dengan kegiatan yang ada di Kabupaten/Kota dalam hal
ini Kantor Ketahanan Pangan Kab. Gowa.

O H
2. Untuk Bidang Konsumsi dan Penganekaragaman Pangan Kantor Ketahanan

T
Pangan mendapat Alokasi Anggaran APBN untuk 12 Kelompok Wanita Tani.

CON
3. Untuk Bidang Ketersediaan Pangan Kantor Ketahanan Pangan Mendapatkan
Alokasi Anggaran APBN untuk Kegiatan Pendampingan Desa Mandiri Pangan
dan Sistem Kewaspadaan Pangan.

4. Untuk Bidang Distribusi Pangan Kantor Ketahanan Pangan mendapatkan

Alokasi Anggaran APBN untuk Bansos PLDPM sebanyak 1 (Satu) Gapoktan
untuk Tahun 2015.

Sehingga Kami di Kabupaten Gowa telah mengalokasikan Anggaran APBD II

untuk Pendampingan beberapa kegiatan tersebut diatas.

VII. Pentup : Demikian Laporan Hasil Perjalanan ini di buat dan disampaikan untuk diketahui.

Kab. :

Yang melakukan Perjalanan Dinas

Pelaksana SPD Tanda Tangan

Ir……………………………….
…………………………………….., SE
 DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS
SATKER BADAN KETAHANAN PANGAN DAERAH PROPINSI SULAWESI SELATAN
UNTUK DILAKUKAN PENGAJUAN SPM - LS TAHUN ANGGARAN 2016
Kode MAK : ...................................

NAMA YANG MELAKUKAN JUMLAH UANG

NO PERJALANAN DINAS / NIP SURAT TUGAS No/Tgl. DARI-TUJUAN LAMA PERJALANAN RINCIAN BIAYA (Rp)

1 ................... ....hari tgl......s.d tgl.......

2 ....................... ....hari tgl......s.d tgl.......

3 ........................... ....hari tgl......s.d tgl.......

4 .......................... ....hari tgl......s.d tgl.......

JUMLAH 0

Makassar, ..........2016

an. KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Pejabat Pembuat Komitmen

Abdul Khalid, SP, M.Si

NIP : 19760205 200803 1 002
 KOP

................, 29 Februari 2016

Nomor : Kepada
Sifat : Biasa Yth. ..............................................
Lampiran : 1 (satu) Lembar ………………………………….
Perihal : Undangan Di_
……………………..

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………… pertanggungjawaban keuangan negara dan
menyamakan persepsi dalam hal Pengelolaan Keuangan Tahun Anggaran 2016, Badan
Ketahanan Pangan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan akan melaksanakan pertemuan
“ Sinkronisasi Pengelolaan Keuangan dalam rangka Pemantapan Kegiatan Ketahanan
Pangan Tahun Anggaran 2016” yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Senin – Selasa / 7 - 8 Maret 2016

Tempat : Hotel Grand Palace
Jl. Tentara Pelajar No. 50 Makassar

Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon perkenan Bapak dapat menandatangani

Formulir Berita / SSB (terlampir) untuk mengundang Peserta dari Kabupaten/Kota.

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Plt. KEPALA BADAN,

Ir. Nasaruddin, MP
Pangkat Pembina Tk.I
NIP. 19621231 199109 1 001
 Plt. KEPALA BADAN,

Ir. Nasaruddin, MP
Pangkat Pembina Tk.I
NIP. 19621231 199109 1 001
No. SK : 821.2 104 / VII / Plt
Tgl. 01 Juli 2015

Tembusan :
1. Gubernur Sulawesi Selatan (sebagai Laporan) di Makassar
2. Kepala Badan/Kantor Kabupaten Kota Se- Sulawesi Selatan
3. Pertinggal
9 Februari 2016

........................
………………….

……………..

…………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
angan negara dan
garan 2016, Badan
sanakan pertemuan
egiatan Ketahanan

pat menandatangani
Kota.

P
.I
09 1 001
P
.I
09 1 001
VII / Plt