Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Enam Belas. Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Banyaknya
No Uraian Volume Satuan
(Rp)
Yang Menyerahkan :
Yang Menerima Penyimpan Barang,
Mengetahui :
Penanggung Jawab Kegiatan