PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

DINAS KESEHATAN
JL. SOMBA DEBATA NO.1, TELP. (0632) 322062, FAX. (0632) 322062
Email : dinkes.tobasa@yahoo.com, KP : 22314

Ajibata, 22 November 2022

Nomor : 440/ /UP/PPTK-Dinkes/XI/2022 Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Lampiran :- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan Belanja Snack Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan
Germas Aktivitas Fisik, Pemeriksaan Kes.Berkala di -
dan Edukasi Gizi Seimbang Tingkat Kabupaten Kota Tempat
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
Kegiatan Penyedian Layanan Kesehatan Untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten /Kota
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
dan upaya Kesehatan Masyarakat

Sehubungan dengan adanya Pelaksanaan Kegiatan Germas Aktivitas Fisik, Pemeriksaaan Kesehatan Berkala dan
Edukasi Gizi Seimbang Tingkat Kabupaten /Kota di Bidang Kesehatan Masyarakat, untuk mendukung Program
Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota sub Kegiatan pengelolaan Pelayanan
Promosi Kesehatan maka kami mengusulkan Belanja Snack Kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Satuan Volume Harga (Rp)
(Rp)

Snack dibungkus dengan Menu 1

buah Telor, 1 buah Pisang Rebus,
1 Kacang Tanah Rebus, 1 buah Ubi Bungkus 50 17,000 850,000
Rebus, 1 buah Jagung Rebus , 1 buah
Aqua Gelas

Total Harga (Rp) : 850,000

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan rencana usulan belanja Snack adalah selama 2 (dua) hari kerja mulai tanggal 25 November
2022.
c. Tempat kegiatan tersebut adalah di Kecamatan Ajibata Kabupaten Toba.
Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Erni Diawani Tampubolon, SKM, M.Kes

NIP. 19760420 201001 2 004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan), di Balige;
2. File

Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/II/2017 Nassau, 15 Februari 2017

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd Rosker Pardosi

 NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File

Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/III/2017 Nassau, 13 Maret 2017

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd dr. Vransisca E. Marpaung

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File
atan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
atan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

DINAS KESEHATAN
JL. SOMBA DEBATA NO.1, TELP. (0632) 322062, FAX. (0632) 322062
Email : dinkes.tobasa@yahoo.com, KP : 22314

Ajibata, 23 November 2022

Nomor : 440/ /SP/PPK-DINKES/ XI /2022 Kepada Yth.

Sifat : Segera Sdr. Pengusaha Rumah Makan
Lampiran :- Dapur Ceria
Perihal : Usulan Belanja Snack Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan
Germas Aktivitas Fisik, Pemeriksaan Kes.Berkala di -
dan Edukasi Gizi Seimbang Tingkat Kabupaten Kota tempat
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
Kegiatan Penyedian Layanan Kesehatan Untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten /Kota
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
dan upaya Kesehatan Masyarakat

a)

1). Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Satuan Volume Harga (Rp)
(Rp)

Snack dibungkus dengan Menu 1

buah Telor, 1 buah Pisang Rebus,
1 Kacang Tanah Rebus, 1 buah Ubi Bungkus 50 17,000 850,000
Rebus, 1 buah Jagung Rebus , 1 buah
Aqua Gelas

Total Harga (Rp) : 850,000

0
Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya dan keuntungan yang wajar.

2). Waktu pelaksanaan pengadaan barang adalah selama 1 (satu) hari kalender mulai tanggal 25 November 2022.
3). Tempat kegiatan tersebut adalah di Kecamatan Ajibata Kabupaten Toba.
b). Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba, setelah kegiatan selesai dilaksanakan.

c). Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Netty E. Samosir, SST, M.Kes

NIP. 19820321 200312 2 001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan), di Balige;
2. File

Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/II/2017 Nassau, 15 Februari 2017

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau
 M. Faer Siburian, Amd Rosker Pardosi
NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File

Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/III/2017 Nassau, 13 Maret 2017

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd dr. Vransisca E. Marpaung

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File
Nassau, setelah
elah diperiksa
Nassau, setelah
elah diperiksa
 RUMAH MAKAN DAPUR CERIA
KELURAHAN PARSAORAN AJIBATA
KABUPATEN TOBA
Ajibata , 25 November 2022

Kepada Yth.
NPWP : P2000167110007 Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba
Cq. Kepala Bidang Kesmas
di -
Tempat

Sesuai Surat PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : 440/ /SP/PPK-DINKES/ XI/2022, tanggal 23
November 2022, perihal Pesanan Snack Kegiatan Germas , maka bersama ini kami menyediakan Pesanan Snack dan
sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil pengadaan sebagaimana daftar di bawah ini :

FAKTUR. No _______________

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Satuan Volume Harga (Rp)
(Rp)

Snack dibungkus dengan Menu 1

buah Telor, 1 buah Pisang Rebus,
1 Kacang Tanah Rebus, 1 buah Ubi Bungkus 50 17,000 850,000
Rebus, 1 buah Jagung Rebus , 1
buah Aqua Gelas

Total Harga (Rp) : 850,000

Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Demikian kami sampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Snack sudah diperiksa dan Snack telah diserahkan dengan

diterima dengan cukup dan baik, cukup dan baik,

Penanggung Jawab Program/Kegiatan Rumah Makan

Dapur Ceria

Netty Samosir, SST,M.Kes Ceria Juniar Sitanggang

NIP. 19820321 200312 2001

Diketahui :
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Erni Diawani Tampubolon, SKM, M.Kes

NIP. 19760420 201001 2 004

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan), di Balige;
2. File
Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/II/2017 Nassau, 15 Februari 2017
Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARA VOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 b 1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd Rosker Pardosi

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File

Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/III/2017 Nassau, 13 Maret 2017

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARA VOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 b 1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd dr. Vransisca E. Marpaung

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File
 tan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
 tan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
JL. SOMBA DEBATA NO.1 BALIGE TELP. (0632)322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS (SPT)

Nomor : 094/ /SPT/DINKES-PKMAJB/XI /2022

Dasar : Surat Undangan Dinas Kesehatan Nomor: 440/2719/Kesmas-Dinkes/ XI/2022

Tanggal 21 November 2022 Tentang Koordinasi Pelaksanaan Kegiatan Germas

Kepada :

No. Nama dan NIP/NRPTT Pangkat / Gol. Jabatan

Hotmauli Simanjuntak II C Bidan Pelaksana
1
1.98805272017042E+017 Pengatur

Untuk : Instruktur Senam

Tujuan : Pelabuhan Ihan Batak Kecamatan Ajibata

Kegiatan ini dilaksanakan selama 1 (satu) hari, pada hari Rabu, 25 November 2022.

Demikian Surat Perintah Tugas ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Toba.

Ditetapkan di : Balige
Pada Tanggal : 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TOBA

dr. Freddi Seventry Sibarani, M.K.M

PEMBINA TK I
NIP. 19800609 201001 1 001
 DAFTAR HADIR INSTRUKTUR SENAM DALAM RANGKA PELAKSANAAN KEGIATAN GERMAS AKTIFITAS FISIK,
PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA DAN EDUKASI GIZI SEIMBANG TINGKAT KABUPATEN
DALAM RANGKA PENYELENGGARAAN PROMOSI KESEHATAN PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
KABUPATEN TAHUN ANGGARAN 2022

Tempat : Gedung Serba Guna

Hari/ Tanggal : Rabu, 30 November 2022

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

1 Hotmauli Simanjuntak Instruktur Senam

Disetujui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Membuat Daftar

ERNI DIAWANI TAMPUBOLON SKM, M.Kes Ropika Tambunan

NIP.19760420 201001 2 004

Mengetahui/ Menyetujui :
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Toba

dr. FREDDI SEVENTRY SIBARANI, MKM

NIP.19800609 201001 1 001
 DAFTAR TERIMA INSTRUKTUR SENAM DALAM RANGKA PELAKSANAAN KEGIATAN GERMAS AKTIFITAS FISIK,
PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA DAN EDUKASI GIZI SEIMBANG TINGKAT KABUPATEN
DALAM RANGKA PENYELENGGARAAN PROMOSI KESEHATAN PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
KABUPATEN TAHUN ANGGARAN 2022

Tempat : Gedung Serba Guna Kecamatan Borbor

Hari/ Tanggal : Rabu, 30 November 2022

NO NAMA JABATAN Golongan Pajak Jlh Diterima (Rp) No Rekening TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Instruktur
1 Hotmauli Simanjuntak II - Rp.250,000,00 24002090053220
Senam

Disetujui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dibayarkan
Bendahara Dinas Kesehatan

ERNI DIAWANI TAMPUBOLON SKM, M.Kes ENDANG SAMOSIR,SE

NIP.19760420 201001 2 004 NIP.19900928 202012 2 007

Mengetahui/ Menyetujui :
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
dr. FREDDI SEVENTRY SIBARANI, MKM
NIP.19800609 201001 1 001
Tahun Anggaran : 2022 Tanggal BKU :
No. DPA : Nomor BKU :
Kode Rekening :

KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA

BANYAKNYA : Rp. 850.000

TERBILANG DELAPAN RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

UNTUK : PEMBAYARAN BELANJA SNACK DALAM RANGKA PELAKSANAAN KEGIATAN GERMAS AKTIVITAS FISIK,
PEMERIKSAAAN KESEHATAN BERKALA DAN EDUKASI GIZI SEIMBANG TINGKAT KABUPATEN /KOTA DI
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT, UNTUK MENDUKUNG PROGRAM TANGGAL 25 NOVEMBER 2022 DI
PELABUHAN IHAN BATAK KECAMATAN AJIBATA PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANANAN KESEHATAN UNTUK UKM
DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN /KOTA SUB KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN
PROMOSI KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2022

BALIGE, 2022

Yang menerima:
Nama : Ceria Juniar Sitanggang
Jabatan : Pengusaha
Instansi : UPT Puskesmas Rawat Inap Ajibata

Setuju dibayar : Dibayarkan oleh:

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Toba Teknis Kegiatan (PPTK)

dr. FREDDI SEVENTRY SIBARANI,M.K.M ERNI DIAWANI TAMPUBOLON SKM, M.KES ENDANG SAMOSIR,SE
Pembina Tk. I Penata TK I Penata Muda
NIP.19800609 201001 1 001 NIP 19760420201001 2004 NIP.19900928 202012 2 007
RORANGAN

rkan oleh:
a Pengeluaran

SAMOSIR,SE
ta Muda
28 202012 2 007
Tahun Anggaran : 2022 Tanggal BKU :
No. DPA : Nomor BKU :
Kode Rekening :

KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA

BANYAKNYA : Rp. 250.000

TERBILANG DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

UNTUK : PEMBAYARAN HONORARIUM INSTRUKTUR PELAKSANAAN KEGIATAN GERMAS AKTIVITAS FISIK,

PEMERIKSAAAN KESEHATAN BERKALA DAN EDUKASI GIZI SEIMBANG TINGKAT KABUPATEN /KOTA DI
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT, UNTUK MENDUKUNG PROGRAM TANGGAL 25 NOVEMBER 2022 DI
PELABUHAN IHAN BATAK KECAMATAN AJIBATA PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANANAN KESEHATAN UNTUK UKM
DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN /KOTA SUB KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN
PROMOSI KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2022

BALIGE, 2022

Yang menerima:
Nama : Demak Yani Siahaan
Jabatan : Instruktur
Instansi : UPT Puskesmas Rawat Inap Ajibata

Setuju dibayar : Dibayarkan oleh:

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Toba Teknis Kegiatan (PPTK)

dr. FREDDI SEVENTRY SIBARANI,M.K.M ERNI DIAWANI TAMPUBOLON SKM, M.KES ENDANG SAMOSIR,SE
Pembina Tk. I Penata TK I Penata Muda
NIP.19800609 201001 1 001 NIP 19760420201001 2004 NIP.19900928 202012 2 007
RORANGAN

rkan oleh:
a Pengeluaran

SAMOSIR,SE
ta Muda
28 202012 2 007