PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 02 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 10 35,000.00 350,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 350,000.00

=== Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 04 Agustus 2021.
c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 06 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 10 35,000.00 350,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Sambal/ Ikan Sambal Ijo
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 350,000.00

=== Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 12 Agustus 2021.
c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 09 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 13 Agustus 2021.
c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 12 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 16 Agustus 2021.
c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 13 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 18 Agustus 2021.
c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 16 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 19 Agustus 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 16 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 20 Agustus 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 19 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 21 Agustus 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 19 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ikan Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 23 Agustus 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 20 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 24 Agustus 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 23 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 25 Agustus 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 24 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ikan Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 26 Agustus 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 25 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ikan Goreng
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 27 Agustus 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 26 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/VIII/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 28 Agustus 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 08 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 10 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 09 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 13 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 13 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 15 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 14 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 16 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 15 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 17 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 16 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ikan Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 18 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 16 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 20 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 17 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 21 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 20 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 22 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 21 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 23 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 22 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 24 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 23 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 25 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 27 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 10 35,000.00 350,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 350,000.00

=== Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 29 September 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 29 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000.00 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 01 Oktober 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 30 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / UP/PPTK-Dinkes/IX/2021 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Sifat : Segera
Lampiran : -- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

Sehubungan dengan surat usulan penyediaan makanan bagi petugas vaksinasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Borbor sesuai jadwal pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 serta untuk mendukung Program Pemenuhan UKP dan UKM,
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas. Maka kami mengusulkan rencana pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 10 35,000.00 350,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 350,000.00

=== Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 02 Oktober 2021.

c. Tempat pengiriman makanan adalah UPT Puskesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.

Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 03 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.

b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 02 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml
Total Harga (Rp) : 700,000.00
=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 04 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 09 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.

b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 06 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 10 35,000 350,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml
Total Harga (Rp) : 350,000.00
=== Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 12 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 12 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 09 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 13 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 13 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 12 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 16 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 16 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 13 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 18 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 18 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 16 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 19 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 18 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 16 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :
1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 20 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 20 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 19 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 21 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 20 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 02 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ikan Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 23 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 23 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 20 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 24 Agustus 2021.

3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 24 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 25 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 25 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 25 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 24 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :
1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ikan Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 26 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 26 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 25 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :
1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ikan Goreng
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 27 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 27 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/VIII/2021 tanggal 26 Agustus 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 28 Agustus 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 09 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 08 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 10 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 10 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 09 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 13 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 14 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 13 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 15 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 15 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 14 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 16 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 16 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 17 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 17 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 17 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 16 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ikan Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 18 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 17 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.

b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 16 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 20 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 20 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 17 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Ayam Goreng
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 21 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 21 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 20 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 22 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 22 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 21 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Jeruk
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 23 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 23 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 22 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 24 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 24 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 23 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 25 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 28 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 27 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 29 September 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 30 September 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 29 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 01 Oktober 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
Jalan Somba Debata No. 1 BALIGE Telp. (0632) 322062
Email : tobasamosir_dinkes@yahoo.com

Balige, 01 Oktober 2021

Kepada Yth.
Nomor : /SP/ PPK-Dinkes /2021. Sdr.Pengusaha
Sifat : Segera Rumah Makan Ny. J Marpaung
Lampiran : --
Perihal : Pesanan pengadaan makanan bagi petugas Tim Vaksinasi di -
untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 Tempat

a. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Nomor
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 tanggal 18 Juni 2021.
b. Sehubungan dengan surat usulan belanja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor
440/ /UP/PPTK-DINKES/IX/2021 tanggal 30 September 2021 perihal : Usulan pengadaan makanan bagi
petugas tim Vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan vaksinasi Covid-19 maka diminta kepada saudara untuk melayani
pesanan pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

1 spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Makanan dan Minuman Satuan Volume Harga [Rp]
[Rp]
1 2 3 4 5 6 = (4 x 5)

1 Nasi Kotak terdiri dari : Kotak 20 35,000 700,000.00

Nasi Putih -
Sayur
Daging Rendang
Telur
Pisang
Air Mineral 600 ml

Total Harga (Rp) : 700,000.00

=== Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2 Waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan makanan dan minuman adalah selama 1 ( satu) hari kerja yaitu pada
tanggal 02 Oktober 2021.
3 Tempat pengiriman makanan adalah UPT Pusesmas Rawat Inap Borbor, Kecamatan Borbor.
c. Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba melalui nomor rekening Bank
pemilik Rumah Makan setelah barang sampai di tempat tujuan, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur
pengiriman barang dan telah diperiksa kebenarannya oleh Penanggung Jawab kegiatan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Patar Gurning, AMF

NIP. 198205132005021001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba (sebagai laporan), di Balige;
2. File
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR

KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 04 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 03 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 10 Kotak 35,000.00 350,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ayam Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 350,000.00
Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,

Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung

UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 12 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 09 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 10 Kotak 35,000.00 350,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ayam Goreng -
Telur -
Jeruk -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 350,000.00
Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 13 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 12 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 16 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 13 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ayam Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 18 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 16 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ayam Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 19 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 18 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 20 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 18 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ayam Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 21 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 20 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 23 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 20 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ikan Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 24 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 23 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ayam Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 25 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 24 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ayam Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 26 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 25 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ikan Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 27 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 26 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ikan Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 28 Agustus 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 27 Agustus 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /VIII/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 10 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 09 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ayam Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 13 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 10 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 15 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 14 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ayam Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 16 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 15 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ayam Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 17 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 16 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 18 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 17 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ikan Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 20 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 17 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 21 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 20 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Ayam Goreng -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 22 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 21 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 23 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 22 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 24 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 23 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 25 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 24 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 29 September 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 28 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /IX/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 10 Kotak 35,000.00 350,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 350,000.00
Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 01 Oktober 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 30 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /X/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 20 Kotak 35,000.00 700,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 700,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004
 RUMAH MAKAN NY. J MARPAUNG
Jln. Pasar Borbor - Desa Pasar Borbor
KECAMATAN BORBOR
KABUPATEN TOBA

No HP : 081376821643 Borbor, 02 Oktober 2021

NPWPD : P2000133013007
No Rek : 24502210000179 KEPADA YTH :
Bank : SUMUT Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
An : Kusmi Pangaribuan Kabupaten Toba

di -
Tempat.

Sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : ___ /SP/ PPK-Dinkes /
2021, tanggal 01 September 2021, perihal Pesanan Pengadaan Makanan bagi petugas tim vaksinasi untuk kegiatan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19, maka bersama ini kami mengirimkan barang pesanan dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil
pengadaan makanan sebagaimana daftar di bawah ini:

F A K T U R . No. /X/2021
Harga Satuan
No. Uraian Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
[Rp.]
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
1 Nasi Kotak dengan menu sebagai berikut : 10 Kotak 35,000.00 350,000.00
Nasi Putih
Sayur -
Daging Rendang -
Telur -
Pisang -
Air Mineral 600 ml -
-
-
-
-
-
-
-
Total Harga Rp. : 350,000.00
Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Demikian disampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Makanan sudah diperiksa dan diterima dengan Makanan telah diserahkan dengan cukup dan
cukup dan baik, baik,
Ketua Tim Vaksinasi Rumah Makan Ny. J Marpaung
UPT. Puskesmas Rawat Inap Borbor

Tiurma Rismauly Lumbantoruan Kusmi Pangaribuan

NIP. 19850130 201704 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tridarma Putra Simanjuntak, S.Gz, M.Gizi

NIP. 198411222006041004